Pengakajian

BAB 3

TINAJUAN KASUS

Pengumpulan Data

A. Data subyektif

Pengkajian Tanggal : 20-07-2008 Jam : 08.30WIB

1. Identitas

Nama Klien : Ny. “N” Umur : 27 tahun Bangsa/ Suku : WNI / Jawa Pendidikan : SMA Agama : Islam Pekerjaan : IRT Alamat : Kebon Dalem 6/no.4 No Reg : 00.3175	Nama Klien : Tn. “S” Umur : 28 tahun Bangsa/ Suku : WNI / Jawa Pendidikan : SMA Agama : Islam Pekerjaan : Wiraswasta Penghasilan : Rp. 750.000,-/ bln Alamat : Kebon Dalem 6/no.4

2. Riwayat menstruasi

Klien mengatakan menarche pada umur 13 tahun, siklus menstruasi 28 hari, lamanya 7 hari, warna merah, bau amis, dismenorhea hasi pertama menstruasi, falour albus tidak ada HPHT : 10-12-2007 dan TP : 17-09-2008

3. Keluhan utama

Ibu mengatakan ingin memeriksa kehamilannya usia kehamilannya saat ini 8 bulan

4. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu

Suami

Jenis Persalinan

Penolong

Penyulit

BB/ PB

L/ P

Umur Sekarang

Meneteki

H A M I L I N I

9 bln

Spontan B

Bidan

tidak ada

3000/50 / ♂

3 th

1 th

Suntik

5. Riwayat kehamilan ini

Ibu periksa kehamilannya sebanyak 4x di BPS Istiqomah dan mendapatkan TT 2x dan tidak ada keluhan selama hamil.

6. Riwayat kesehatan

a. Riwayat penyakit yang pernah diderita.

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, asma, DM, darah tinggi, TBC, hepatitis.

b. Riwayat penyakit keluarga / keturunan.

Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit jantung, asma, darah tinggi, kencing manis, dan tidak mempunyai keturunan kembar.

c. Perilaku kesehatan

Ibu mengatakan mandi dua kali, gosok gigi 3 kali, ganti CD 2 kali, tidak merokok.

7. Riwayat psikososial

Ibu mengatakan senang dengan kehamilannya. Suami dan keluarga mendukung ibu.

8. Riwayat kehidupan sehari-hari

a. Pola nutrisi.

Sebelum hamil : Ibu mengatakan makan 3x sehari dengan porsi 1 piring nasi, lauk, ± 7 gelas air.

Selama hamil : makan 3 x sehari porsi cukup, lauk, minum air putih 6-7 gelas / hari

b. Pola eliminasi

Sebelum hamil : Buang air besar ± 1 kali sehari, lunak. Buang air kecil ± 4 kali sehari, jernih tidak ada keluhan.

Selama hamil : ibu lebih sering kencing lebih dari 5 x sehari

c. Pola aktivitas

Sebelum hamil : Ibu mengatakan biasa melakukan pekerjaan rumah sehari-hari seperti menyapu, memasak dan mencuci.

Selama hamil : pelkerjaan rumah tangga sedikit dikurangi dan ibu dibantu ibunya

d. Pola istirahat / tidur

Sebelum hamil : Ibu mengatakan tidur siang ± 1jam dan tidur malam ± 7jam.

Selama hamil : ibu tidur siang 1-2 jam, tidur malam 6-7 jam sehari

e. Pola seksualitas

Sebelum hamil :Ibu mengatakan biasa melakukan hubungan, suami istri 3x seminggu.

Selama hamil : hubungan suami istri sedikit dikurangi 1x seminggu

B. Data Obyektif

1. Pemerikasaan umum

Kesadaran : composmentis

KU : baik

TTV : TD : 110/80 mmHg,

S : 36^{7 0}C RR : 20 x/menit

BB : 54 kg Nadi : 80x / menit

TB : 159 cm

LILA : 25 cm

BB sebelum hamil : 47 kg

Inspeksi

a. Rambut : bersih, tebal, tidak rusak.

b. Muka :

- chloasma gravidarium : tidak ada -/-

- conjungtiva : merah muda, tidak anemis -/-

- sclera : putih, tidak icterus -/-

c. Mulut

- gigi : tidak caries, bersih, utuh

- stomatitis : tidak ada

- bibir kering : tidak ada

- lidah pucat : tidak ada

d. Leher

- pembesaran vena jugularis : tidak ada

- pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada

- pembesaran kelenjar getah bening : tidak ada

- struma : tidak ada pembesaran

e. Payudara

- Bentuk : bulat lonjong menggantung

- Areola : hiperpigmentasi +/+

- Puting susu : menonjol +/+

f. Perut

- pembesaran : sesuai usia kehamilan

- striae : lividae

- linea : nigra

- luka perut : tidak ada

g. Vulva

- Warna : kebiruan

- Luka perut : tida ada

- Keluaran : tida ada

- Varices : tida ada

- Kelainan : tida ada

h. Anus

- Hemoroid : tidak ada

i. Ekstremitis atas dan bawah

- Varies : -/-, -/-

- Oedema : -/-, -/-

Palpasi

Leopoid I : Pada fundus teraba bagian bulat, keras, melenting diperkirakan kepala janin

Leopoid II : Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian keras memanjang seperti papan di perkirakan punggung janin.

Leopoid III : Bagian terendah janin teraba bagian lunak melebar kurang melenting dan mudah digoyangkan.

Leopoid IV : bagian terendah janin belum masuk PAP (devergen)

Ukuran panggul luar

1. Distantia spinarum : 26 cm ( N = 23-26 cm )

2. Distantia cristarum : 27 cm ( N = 26-29 cm )

3. Bodeloque : 20 cm ( N = 18-20 cm )

4. Lingkar panggul : 85 cm ( N = 80-90 cm )

Kesimpulan : Ukuran Panggul Luar ibu dalam keadaan normal

Auskultasi

- Cortenan : DJJ (+) (11-12-11)

- Teratur : 136 x/menit

Kesimpulan : DJJ dalam keadaan normal, janin tidak dalam keadaan distress

Perkusi

- Reflek patela : +/+

TBJ

(25 – 12) x 155 : 2015

Kesimpulan : TBJ normal sesuai dengan usia kehamilan

Assasment / Diagnosa

Tgl/ jam	Data dasar	Diagnosa /masalah
20-07-08 08.30 WIB	Ds : - ibu mengatakan ini hamil yang pertama - ibu mengatakan HPHT : 10-12-2007 dan TP : 17-09-2008 Do : keadaan umum ibu baik TD : 110/80 mmHg N : 80 x /mnt S : 36 ^{7 0}C RR : 20 x/ mnt Palpasi Leopoid I :Pada fundus teraba bagian bulat, keras, dan melenting. Leopoid II : Pada bagian kiri perut ibu teraba bagian keras memanjang seperti papan di perkirakan punggung janin. Leopoid III : Bagian terendah janin teraba bulat, melebar sulit digoyangkan. Leopoid IV : bagian terendah janin belum masuk PAP (divergen) Cortenen : DJJ (+) (11-12-11) teratur : 136 x /mnt.	Dx : G_II P₁₀₀₀₁ UK 32 mgg, tunggal, hidup, letsu w, puki, intrauterin kesan jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik

Diagnosa Masalah Potensial

- Terjadi persalinan dengan presentasi bokong.

3.4 Menentukan kebutuhan segera

- KIE

3.5 Intervensi

Diagnosa : G_II P_I000I UK 32 mggu, tunggal, hidup, let su w, puki, intra uterin kesan jalan lahir normal keadaan umum ibu dan janin baik

Tujuan : setelah dilakukan asuhan, bayi lahir dengan letak kepala.

Kriteria : ibu : - KU baik

- TTV normal

- pada palpasi didapatkan janin dalam presentasi bokong .

Intervensi	Rasional
1. Lakukan pendekatan pada ibu dan keluarga. 2. Lakukan cuci tangan secara aceptik sebelum dan sesudah melakukan tindakan. 3. Jelaskan pada ibu dan keluarga tentang keadaan ibu dan janin setelah dilakukan pemeriksaan. 4. Jelaskan pada ibu untuk sering bersujud.	Pasien dan keluarga lebih kooperatif dengan tindakan yang kita lakukan. Mencegah infeksi. Ibu dan keluarga lebih kooperatif dan mengerti keadaan ibu dan janin. Diharapkan persalinan berjalan dengan baik dan mudah.

3.6 Implementasi

Tgl/Jam	Diagnosa	Implementasi
20-03-07 08.45 WIB	Dx : G_II P₁₀₀₀₁ UK 32 mgg, tunggal, hidup, letsu w, puki, intrauterin kesan jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik	1. Melakukan pendekatan pada ibu dan keluarga. 2. Melakukan cuci tangan secara aceptik sebelum dan sesudah melakukan tindakan. 3. Menjelaskan pada ibu dan keluarga tentang keadaan ibu dan janin setelah dilakukan pemeriksaan. 4. Menjelaskan pada ibu untuk sering bersujud

3.7 Evaluasi

Tanggal 20-07-2008 jam 08.55 WIB.

S : ibu mengatakan mengerti keadaan janin dalam rahim terletak sungsang dan mengerti penjelasan yang diberikan petugas.

O : Kesadaran : composmentis

KU : baik

TTV : TD : 110/80 mmHg,

S : 36^{7 0}C RR : 20 x/menit

BB : 54 kg Nadi : 80x / menit

TB : 159 cm

A : G_II P₁₀₀₀₁ UK 32 mgg, tunggal, hidup, letsu w, puki, intrauterin kesan jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik.

P : - Menjelaskan hasil pemeriksaan.

- Beri KIE tentang :

- Memberitahu tanda-tanda bahaya kehamilan

- Memberitahu tanda-tanda peraslinan

- Nutrisi pada ibu hamil.

- Berjalan-jalan pagi.

- Personal hygiene.

- Perawatan payudara.

- Kunjunagan ulang 1 bulan lagi.

Pengakajian

0 komentar:

Posting Komentar