Contoh Catatan Perkembangan Kebidanan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN (SUSUNAN PENCATATAN)

Ada  beberapa bentuk  format  dokumentasi  yang dapat  digunakan   perawat  untuk  mengidentifikasi dan  mengatasi  masalah  pasen  antara lain, :

1.      S O A P

Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.

S    : Subjective      à Pernyataan atau keluhan dari pasen

O   : Objective       à Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.

A   : Analisys         à Kesimpulan dari objektif dan subjektif

P    : Planning        à Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis

 

Contoh   S O A P  :      

TGL.	WAKTU	MASALAH	S . O . A . P
30/6/01	Jam  14.00	Integritas  kulit	S  : pasien mengeluh  rasa nyeri sekitar    luka ketika dipalpasi
			O : pada balutan  luka terlihat warna  jambu dan tidak berbau
			A  : luka memperlihatkan tanda awal dari        penyembuhan
			P : teruskan  perawatan  luka.

 

	Tanda tangan   : Zr   Aminah

 

2.      S  O A P I E R

Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses evaluasi mulai dilakukan.

S    : Subjective                  à Pernyataan atau keluhan pasien

O   : Objective                   à Data yang diobservasi

A   : Analisis                      à Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif

P    : Planning                    à Apa yang dilakukan terhadap masalah

I     : Implementation         à Bagaimana dilakukan

E    : Evaluation                 à Respons pasen terhadap tindakan keperawatan

R   : Revised                      à Apakah rencana keperawatan akan dirubah

CONTOH   S O A P I E R

 

TGL.	WAKTU	MASALAH	S . O . A . P . I . E . R
30/6/01	17.00	Luka  Infeksi	S :  Pasien mengeluh  nyeri sekitar  luka    ketika dipalpasi
			O : Pada  balutan luka terlihat  ada   nanah dan  berbau
			A : Terjadi infeksi  pada luka
			P  : Teruskan  perawatan luka
			I   :  Basahi luka  dengan NaCl   0,9% sesuai instruksi
			E  : Luka masih  bernanah
			R  : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari

3.      D  .  A  .  R.

Format dokumentasi  D. A. R membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif. Komunikasi yang terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di antara tim kesehatan.

D   : Data.             Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah

A   : Action.          Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi  

                              masalah

R   : Respons.        Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus melihat

                      tindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak

CONTOH    D . A . R

TGL.	WAKTU	MASALAH	D . A . R
3/2/99	21.00   23.00	Nyeri/Pain Potensial Infeksi Peningkatan Suhu	D :  Pasien  menangis ketika  mau  b.a k.        karena merasa panas  dan nyeri A :  Diberikan Pyiridium  200 mg sesuai           instruksi dokter R : Pasen masih           kesakitan D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6            kali, warna kuning butek A :  Urin kultur, awasi tanda vital,          banyak minum, bed rest D  : Suhu  39,5 0C A  : Oral antipiretik sesuai instruksi        R  : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali), suhu 39,3 0C

                                                                                    Tanda tangan ---------Zr. Ana.

PENUGASAN

Kasus :

Tuan A, laki-laki, 24 tahun, belum bekerja, datang berobat ke puskesmas Grabag diantar oleh keluarganya dengan kondisi fisik lemah dan kurus, bibir kering dan apatis. Menurut keluarga pasen sudah terbaring di tempat tidur selama 8 hari dengan suhu badan naik turun, malam panas dan pagi agak panas, nafsu makan menurun, makan hanya 3-4 sendok, rasa mual-mual (+), constipasi selama 3 hari.

Tugas :

1.      Buatlah pencatatan/dokumentasi asuhan keperawatan pasen diatas dengan menggunakan SOAP, SOAPIER dan DAR

2.      Menurut pendapat anda, dari ketiga metoda pencatatan diatas, pilih mana yang lebih mudah dan efektif untuk diterapkan ditempat saudara bekerja.

KESIMPULAN

Keperawatan dan  Kebidanan di Indonesia sebagai suatu profesi  yang sedang  dalam  proses  memperjuangkan  penerimaan  profesi yang mandiri  oleh masyarakat membutuhkan upaya aktualisasi diri dalam memberikan  pelayanan  profesional. Semua ini dapat dicapai  apabila perawat/bidan mampu menunjukan kemampuannya baik dalam bidang  pengetahuan, sikap,  dan  ketrampilan  yang didasari oleh ilmu yang jelas, serta mendokumentasikan  semua hasil kerja yang telah dilaksanakan  secara baik dan benar. Akhirnya dokumentasi dapat meningkatkan  kesinambungan perawatan pasen, dan menguatkan akontabilitas, dan tanggungjawab  perawat/bidan  dalam mengimpelemen-tasikan,  dan mengevaluasi  pelayanan  yang diberikan  serta membantu  institusi  untuk memenuhi  syarat akreditasi dan hukum.

EVALUASI

1.      Sebutkan pengertian “dokumentasi”

2.      Sebutkan tujuan dokumentasi.

3.      Sebutkan prinsip-prinsip dalam pencatatan/dokumentasi

4.      Sebutkan satu atau dua pencatatan yang dilakukan di tempat tugas anda masing-masing.

5.      Sebutkan  manfaat dari sistem pencatatan dengan menggunakan metode SOAP dan DAR.

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, E & Burley. T.J. (1995) Aplication of Nursing Process and Nrusing Diagnosis.

Pennsylvania USA.

Eggland, E., Th, (1994) Nursing Documentation; Charting, Recording, Reporting,

J.B. Lipppincot Company.