Contoh Tinjauan Kasus Dengan Kehamilan 27 Minggu

BAB 3

TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN

Data Subyektif

Anamnesa tanggal : 20 – 6 – 2007 Jam : 11.10 oleh : Ika

1. Identitas

Nama klien : Ny “N” Nama Suami : Tn “W”

Umur : 25 tahun Umur : 36 tahun

Bangsa/suku : Indonesia, Jawa Bangsa/suku : Indonesia, Jawa

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : TNI-AL

Penghasilan : - Penghasilan : -

Alamat : Jl. Intan No.4 Alamat : Jl. Intan No.4

Driyorejo-Sby Driyorejo-Sby

No. reg : 00567006

2. Keluhan utama

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya dan sakit kepala dan mengeluh kepala terasa pusing.

3. Riwayat kebidanan

1.1 Riwayat menstruasi

Siklus : 28 hari

Lama : 7 hari Menarche :13 tahun

Warna : Merah segar HPHT :13-12-2006

Bau : Anyir TP :20-09-2007

Flour albus : Tidak ada

1.2 Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

No.

Suami ke

Jenis Persalinan

Penolong

BB/PB

Jenis kelamin

Hidup/ mati

Mati

Meneteki

Riwayat KB

H A M I L I N I

9 bln

Spt B

Bidan

3200/49

♀

H5,5 th

1 th

Suntik

1.3 Riwayat kehamilan ini / ANC / TT

Ibu mengatakan pada kehamilan yang lalu sudah pernah mendapatkan TT 3 x pada trimester I kehamilan ini diperiksa sebanyak 3 x dan mengalami mual muntah. Pada trimester II ibu periksa di BPS 2 x dan di RS 1 x mendapat tablet Fe, fitamin dan juga mendapat imunisasi TT 1 x. gerak anak pertama kali sudah dirasakan pada usia kehamilan 5 bulan dan gerak anak dalam 24 jam terakhir tetap aktif, pada akhir trimester II ibu mengalami hipertensi dan perut terasa kenceng-kenceng dengan mendapat tablet anti hipertensi.

4. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kehamilan yang pernah atau sedang diderita

Ibu mengatakan sedang menderita asma sejak dulu

b. Riwayat penyakit keluarga/keturunan

Ibu mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti DM, hipertensi dan tidak ada keturunan kembar

c. Perilaku kesehatan

Ibu mengatakan tidak pernah merokok, minum-minuman berakohol dan tidak minum jamu serta tidak memelihara binatang peliharaan

5. Riwayat sosial/budaya

- Ibu mengatakan kehamilan yang kedua ini direncanakan dan sangat diharapkan oleh semua keluarga, suami dan ibu menerima kehamilan

- Ibu mengatakan tidak ada pantangan makan

6. Pola kehidupan sehari-hari

1. Pola nutrisi

Sebelum hamil : makan 3 x sehari porsi sedang, menu nasi sayur buah, minum ± 7-8 gelas (air putih, the)

Selama hamil : makan 2-3 kali sehari porsi sedang, menu : nasi sayur, lauk dan buah

2. Pola eliminasi

Sebelum hamil : BAK Lancar ± 5-6 kali sehari (warna kuning jernih, bau khas kencing)

BAB ± 1 x sehari (warna kuning, bau khas, konsistensi lunak)

Selama hamil : BAK Lancar ± 8-9 kali sehari (warna kuning jernih, bau khas, tidak sakit)

BAB ± 1 x sehari (warna kuning, bau khas, konsistensi lunak)

3. Pola aktivitas

Sebelum hamil : Melakukan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, memasak, mengepel dan mencuci

Selama hamil : Melakukan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu, memasak, mengepel dan mencuci

4. Pola istirahat

Sebelum hamil : Tidur siang 1-2 Jam, tidur malam 7-8 jam

Selama hamil : Tidur siang 1-2 Jam, tidur malam 6-7 jam

5. Pola seksual

Sebelum hamil : Melakukan hubungan seksual 1 minggu 2 x

Selama hamil : tidak pernah melakukan hubungan seksual

6. Pola hygiene

Sebelum hamil : Ibu mencuci alat kelamin dengan sabun dan air bersih setiap BAK /BAB

Ganti celana dalam 2 x /hari

Selama hamil : Ibu mencuci alat kelamin dengan sabun dan air bersih setiap BAK /BAB

Ganti celana dalam 2 x /hari

Data Obyektif

1. Pemeriksaan umum

a. Kesadaran : Composmentis

b. KU : Baik

c. BB : 73

d. BB sebelum hamil : 66

e. TB : 156

f. TTV : TD sebelum hamil : 110/70 mmHg

TD : 140/90 Nadi : 84 x/menit

S : 36^{5 o}C RR : 20 x/menit

2. Pemeriksaan fisik

Kepala : Kulit kepala bersih, rambut bersih, tidak rontok, tidak ada ketombe

Muka : Tidak ada cloasma gravidarum, tidak ada odem

Mata : Sklera tidak icterus, conjungtiva tidak anemis, dan tidak ada odem palpebra

Hidung : Tidak ada pernafasan cuping hidung tidak ada polip, tidak ada secret

Mulut/gigi : Tidak ada stomatitis, tidak ada gigi caries, tidak ada gigi palsu, mukosa bibir lembab

Telinga : Simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik

Leher : Tidak ada pmbesaran vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada kelenjar getah being

Dada/payudara : Dada simetris, payudara simetris, payudara membesar, putting susu menonjol, areola mamae hiperpigmentasi, colostrum belum keluar dan bersih

Abdomen : Membesar kedepan, membesar sesuai usia kehamilan, tidak ada bekas luka pada abdomen, tidak ada striae, terdapat linea nigra

Genetalia : Vulva bersih, tidak tampak flour albus, tidak oedem, tidak ada condilomalata, tidak tampak bartolintis

Perineum : Ada bekas luka pada perineum

Anus : tidak ada hemoroid

Ekstremitas Atas: Simetris, kedua tangan tidak odem, tidak varises

Bawah : Simetris, kedua kaki tidak odem, tidak varises

3. Pemeriksaan khusus

a. Palpasi

Leopold I : TFU pertengahan Pst – Px (25cm). UK 27 minggu pada fundus uteri teraba kosong

Leopold II : Disebelah kiriuterus ibu teraba bagian lunak tidak melenting diperkirakan bokong

Disebelah kanan uterus ibu teraba bulat keras, diperkirakan kepala janin

Leopold III : Pada perut ibu bagian bawah tidak teraba bagian-bagian kecil janin

Leopold IV : Kedua tangan konvergen, bagian terendah janin belum masuk PAP

b. Auskultasi

Djj 12 – 11 – 12 (140 x/menit)

c. Ukuran panggul

Distansia spinarum : 25 (23-26 cm)

Distansia cristarum : 27 (26-29 cm)

Bodeloque : 19 (18-20 cm)

Lingkar panggul : 95 (80-90 cm)

d. Perkusi

Reflek patela : +/+

4. Pemeriksaan penunjang

a. Darah

Hemoglobin : tidak dilakukan

b. Urin

Albumin : Negative

Reduksi : Negative

II.

DIAGNOSA /MASALAH

Dx : G₂P₁₀₀₀₁, UK 27 minggu, tunggal, hidup, letli intra uterin, dengan PER

Masalah : ibu cemas sehubungan dengan kehamilannya

III. DIAGNOSA POTENSIAL

PEB

IV. IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA

Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi

V. INTERVENSI

Tanggal : 20-6-2007 jam : 11.15 WIB

Tujuan

- Mencegah terjadinya pre-eklamsia

Kriteria

- Tensi dalam batas normal

- Gerakan janin baik

- Djj Normal 144 x/menit (12-12-12)

Intervensi

Tgl/jam	Diagnosa	Intervensi	Rasional
20-6-2007 11.15 WIB	G₂P₁₀₀₀₁, UK 27 minggu dengan hipertensi	1. Jelaskan hasil pemeriksaan saat ini 2. Berikan KIE tentang - Tanda-tanda bahaya trimester II - Tanda-tanda pre eklamsi - Tanda-tanda janin hidup - Anjurkan ibu untuk miring ke kanan 2. Lakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian ASI 3. Anjurkan ibu memeriksakan kehamilannya secara teratur 4. Anjurkan ibu untuk istirahat cukup	1. Agar ibu mengetahuai keadaannya saat ini 2. Agar ibu dapat menjaga kesehatannya dan janin 3. Untuk mendapatkan penanganan dan terapi yang tepat 4. Untuk mengetahui perkembangan kondisi ibu dan janin dan mendeteksi secara dini adanya komplikasi 5. Agar keadaan ibu janin lebih baik

VI. IMPLEMENTASI

Tanggal : 20 – 6 – 2007 Jam : 11.30

1. Menjelaskan hasil pemeriksaan saat ini

TD sebelum hamil : 110/70 mmHg N : 84 x/mnt

TD sekarang : 140/90 mmHg RR : 20 x/mnt

Suhu : 36^{5 o}C

2. Memberikan KIE tentang :

- Menjelaskan tanda-tanda bahaya dalam kehamilan

· Sakit kepala berat

· Mata kabur

· Nyeri perut yang hebat

· Perdarahan pervaginam

· Tidak ada gerakan janin

· Odem pada wajah dan tangan

- Menjelaskan tanda-tanda preeklamsia

- Berat badan yang berlebihan

- Edema

- Hipertensi

- Protein urine Å

- Sakit kepala di daerah frontal

- Penglihatan kabur

- nyeri di daerah prigastrium

- Mual atau muntah

- Menjelaskan tanda-tanda hidup janin

· Djj Normal (120-160 x/menit)

· Gerakan janin baik

- Menganjurkan ibu untuk tidur miring kekanan

3. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi

- Aspilet 1 x 1 tablet

- Vitamin E 1 x 1

- Lacta kalsium 1 x 1 tablet

4. Mengajurkan ibu memeriksakan kehamilan secara teratur

5. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup

VII. EVALUASI

Tanggal : 20-6-2007 Jam : 12-10 WIB

S : Ibu memahami tentang apa yang dijelaskan

O : Keadaan ibu baik, ekspresi muka tampak lebih tenang

A : G₂P₁₀₀₀₁, UK 27 minggu, tunggal, hidup, letli intra uterin, ukurang panggul luar normal, keadaan ibu dan janin baik, dengan PER

P : Anjurkan

Minum obat teratur
Diet tinggi kalori, tinggi protein, rendah gula
Istirahat fisik / psikis
Rencana pulang tanggal 20-6-2007 dan kontrol 1 minggu lagi atau sewaktu-waktu bila ada keluhan

BAB 4

PENUTUP

1.1 Kesimpulan

Selama dilakukan asuhan kebidanan pada Ny “H” ANC dengan hipertensi trimester II , ibu sangat kooperatif atas tindakan dari petugas dan memberikan kepercayaan pada petugas serta mau mengungkapkan permasalah secara terbuka, sehingga diagnosa tersebut telah dilakukan intervensi dan implenetasi, sehingga diagnosa masalah dapat teratasi dikarenakan adanya kerjasama yang baik dari ibu dan keluarga sehingga dapat mendukung keberhasilan program asuhan kebidanan.

1.2 Saran

a. Bagi petugas

Meningkatkan peranan bidan dalam fungsinya sebagai pelaksana pelayanan kebidanan, lebih meningkatkan mutu pelayanan dan dapat memberikan asuhan kebidanan secara optimal.

b. Bagi klien

Untuk keberhasilan dalam asuhan kebidanan memerlukan kerjasama yang baik dalam usaha memecahkan masalah klien

DAFTAR PUSTAKA

Prawiroharjo, Sarwono. 2002. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. YBP-SP : Jakarta.

Prawiroharjo, Sarwono. 2002. Ilmu Kebidanan. YBP-SP : Jakarta.

FK Unpad, 1983 Fisiole, FK Unpad : Bandung

Contoh Tinjauan Kasus Dengan Kehamilan 27 Minggu

0 komentar:

Posting Komentar