Dokumentasi
keperawatan dan kebidanan tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen
untuk melindungi para pasien, perawat dan bidan secara sah; oleh karena itu,
perawat/bidan diharapkan dapat bekerja
sesuai dengan standar profesional.
Pelayanan keperawatan/kebidanan merupakan pelayanan profesional dari
pelayanan kesehatan yang tersedia selama
24 jam secara berkelanjutan selama masa perawatan pasien. Dengan demikian,
pelayanan keperawatan dan kebidanan
memegang peranan penting dalam upaya menjaga dan meningkatkan kualitas
pelayanan di rumah sakit dan puskesmas.
PENGERTIAN
PENGERTIAN
Tungpalan (1983)
mengatakan bahwa “Dokumen adalah
suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti
dalam persoalan hukum“. Sedangkan
pendokumentasian adalah pekerjaan
mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas
pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap berharga dan penting .
Dokumentasi asuhan dalam
pelayanan keperawatan dan kebidanan adalah bagian dari kegiatan yang
harus dikerjakan oleh perawat dan
bidan setelah memberi asuhan kepada
pasen. Dokumentasi merupakan suatu
informasi lengkap meliputi
status kesehatan pasen, kebutuhan
pasen, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan
serta respons pasen terhadap asuhan yang
diterimanya. Dengan demikian dokumentasi
keperawatan/ kebidanan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasen yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan
untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.
Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan merupakan bagian
integral dari asuhan keperawatan /kebidanan yang dilaksanakan sesuai standar.
Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal
yang mutlak bagi setiap tenaga
keperawatan/kebidanan agar mampu membuat
dokumentasi keperawatan/kebidanan secara
baik dan benar
PENDOKUMENTASIAN
Catatan pasen merupakan suatu dokumen yang legal, dari status
sehat sakit pasen pada saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang
menggambarkan asuhan keperawatan/
kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa
keperawatan dan medik, respons pasen terhadap asuhan kerawatan/kebidanan yang
diberikan dan respons terhadap
pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjutan.
Keberadaan dokumentasi baik
berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu
komunikasi antara sesama perawat/ bidan
maupun disiplin ilmu lain dalam rencana
pengobatan.
Katagori
informasi yang biasanya masuk dalam status (chart)
pasien adalah :
- Data demografik
- Riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik
- Formulir persetujuan
- Diagnosa
- Pengobatan
- Catatan perkembangan /kemajuan
- Catatan secara berkesinambungan (flow sheet)
- Catatan perawat
- Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu dalam berkomunikasi baik antara sesama perawat/bidan maupun lembaran tindakan (treatment)
- Catatan laboratorium
- Laporan rontgen ( X – ray )
- Ringkasan pasen pulang
TUJUAN
DOKUMENTASI
1.
Sebagai
Sarana Komunikasi
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna
untuk:
- Membantu koordinasi asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.
- Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan keperawatan/kebidanan pada pasien.
- Membantu tim perawat/bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
2. Sebagai
Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat
Sebagai upaya untuk melindungi pasen terhadap kualitas pelayanan
keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam
melaksanakan tugasnya, maka perawat/bidan diharuskan mencatat segala tindakan
yang dilakukan terhadap pasen. Hal ini penting berkaitan dengan langkah
antisipasi terhadap ketidakpuasan pasen terhadap pelayanan yang diberikan dan
kaitannya dengan aspek hukum yang dapat dijadikan settle concern, artinya
dokumentasi dapat digunakan untuk menjawab ketidakpuasan terhadap pelayanan
yang diterima secara hukum.
3.
Sebagai Informasi statistik
Data statistik dari dokumentasi keperawatan/kebidanan dapat membantu
merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan
teknis.
4.
Sebagai
Sarana Pendidikan
Dokumentasi asuhan keperawatan/kebidanan yang dilaksanakan secara baik
dan benar akan membantu para siswa keperawatan/kebidanan maupun siswa kesehatan
lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan
membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan.
5.
Sebagai
Sumber Data Penelitian
Informasi yang ditulis dalam dokumentasi
dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan
yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan, sehingga
melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan
kebidanan yang aman, efektif dan etis.
6.
Sebagai
Jaminan Kualitas Pelayanan
Kesehatan
Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan
asuhan keperawatan/kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan
kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu
perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan
rutin baik yang dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan lainnya.
Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan
keperawatan/kebidanan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan.
7.
Sebagai
Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan /kebidanan
Berkelanjutan
Dengan dokumentasi
akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh kegiatan
keperawatan yang dilakukan melalui tahapan kegiatan proses keperawatan.
PRINSIP-PRINSIP
PENCATATAN / DOKUMENTASI
Prinsip pencatatan
ditinjau dari dua segi, yaitu dari segi isi maupun teknik pencatatan.
A.
ISI PENCATATAN
- Mengandung Nilai AdministratifMisalnya rangkaian pendokumentasian kegiatan pelayanan keperawatan merupakan alat pembelaan yang sah manakala terjadi gugatan.
- Mengandung Nilai HukumMisalnya catatan medis kesehatan keperawatan/kebidanan dapat dijadikan sebagai pegangan hukum bagi rumah sakit, petugas kesehaan, maupun pasien.
- Mengandung Nilai KeuanganKegiatan pelayanan medis keperawatan/kebidanan akan menggambarkan tinggi rendahnya biaya perawatan yang merupakan sumber perencanaan keuangan rumah sakit.
- Mengandung Nilai RisetPencatatan mengandung data, atau informasi, atau bahan yang dapat digunakan sebagai objek penelitian, karena dokumentasi merupakan informasi yang terjadi di masa lalu.
- Mengandung Nilai Edukasi
- Pencatatan medis keperawatan/kebidanan dapat digunakan sebagai referensi atau bahan pengajaran di bidang profesi si pemakai.
B.
TEKNIK PENCATATAN
- Menulis nama pasen pada setiap halaman catatan perawat/bidan
- Mudah dibaca, sebaiknya menggunakan tinta warna biru atau hitam
- Akurat, menulis catatan selalu dimulai dengan menulis tanggal, waktu dan dapat dipercaya secara faktual
- Ringkas, singkatan yang biasa digunakan dan dapat diterima, dapat dipakai. Contoh : Kg untuk Kilogram
- Pencatatan mencakup keadaan sekarang dan waktu lampau
- Jika terjadi kesalahan pada saat pencatatan, coret satu kali kemudian tulis kata “salah” diatasnya serta paraf dengan jelas. Dilanjutkan dengan informasi yang benar “jangan dihapus”. Validitas pencatatan akan rusak jika ada penghapusan.
- Tulis nama jelas pada setiap hal yang telah dilakukan dan bubuhi tanda tangan
- Jika pencatatan bersambung pada halaman baru, tandatangani dan tulis kembali waktu dan tanggal pada bagian halaman tersebut.
C.
JENIS-JENIS PENCATATAN
Ada dua jenis pencatatan :
1.
Catatan Pasen secara Tradisional
Catatan pasen secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada
sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari
perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah dari
catatan dokter dan catatan perkembangan. Biasanya catatan ditulis dalam bentuk
naratif. Sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang ditulis secara
terpisah-pisah sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan
pasien. Catatan tradisional umumnya mempunyai enam bagian, yaitu : catatan
khusus, lembar catatan dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan
keperawatan, dan laporan khusus lainnya.
2.
Catatan Berorientasi pada Masalah
Pencatatan yang berorientasi pada masalah
berfokus pada masalah yang sedang dialami pasen. Sistem ini pertama kali
diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed dari USA, dimana dikembangkan satu sistem
pencatatan dan pelaporan dengan penekanan pada pasien tentang segala
permasalahannya. Secara menyeluruh sistem ini dikenal dengan nama “Problem Oriented Method”.
Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untuk
membantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen, merencanakan
terapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembangan
pasen. POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yang
baku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan
kebutuhan dan kondisi setempat.
Komponen dasar POR terdiri dari empat bagian,
yaitu :
a.
Data Dasar; identitas, keluhan
utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga,
pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan
tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data
dasar unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.
b.
Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah
dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang
abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial. Masalah yang ada mungkin
banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor,
tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan
keuntungan bagi perawat sebagai perencana keperawatan.
c.
Rencana.
Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian perawat dapat
merencanakan sesuai kebutuhan pasen.
d. Catatan Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan
yang berhubungan dengan keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain
- Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan pasen yang sering berubah-ubah dengan cepat.
- Catatan secara Naratif (Notes)
- Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)
- Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan pasen selama dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak lanjut yang dibutuhkan
<<<<<<<<<<<selanjutnya klik di bawah<<<<<<<<<<
0 komentar:
Posting Komentar