Defenisi Rekam Medis

BAB I

PENDAHULUAN

1.1.      Latar Belakang

Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dari pembangunan nasional, yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran kemauan dari kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan yang optimal. Untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal perlu adanya peningkatan mutu pelayanan kesehatan, untuk itu harus di sertai adanya sarana penunjang yang memadai antara lain melalui penyelenggaraan rekam medis pada setiap sarana pelayanan kesehatan. Pelayanan kesehatan tidak hanya terhadap pemeriksaan dan pengobatan bagi setiap pasien tetapi juga dalam bidang rekam medis yang sangat diperlukan dalam mencatat semua kegiatan yang dilakukan di rumah sakit.

   Rumah sakit merupakan suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, pada pakar, dan padat modal.Kompleksitas ini muncul karena pelayanan rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan, dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin, agar rumah sakit mampu melaksanakan fungsi yang professional baik di bidang teknis maupun administrasi kesehatan.Untuk menjaga dan meningkatkan mutu rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan.

Rumah sakit merupakan salah satu instalasi pelayanan kesehatan, baik langsung maupun tidak langsung berfungsi untuk memberikan pelayanan kesehatan masyarakat agar suatu rumah sakit mendapatkan suatu citra yang lebih baik maka rumah sakit tersebut harus meningkatkan pengelola rekam medis berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI No: 034/Birhup/1972 yaitu di wajibkan semua rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis (Depkes RI, 1997).

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (Permenkes No. 269 Tahun2008). Rekam medis disebut lengkap apabila rekam medis tersebut telah berisi seluruh informasi tentang pasien termaksud resume medis, keperawatan dan seluruh hasil pemeriksaan penunjang serta telah di paraf oleh dokter yang bertanggung jawab, waktu maksimal masuk ke bagian rekam medis untuk pasien rawat inap adalah 2x24 jam, dengan standar kelengkapan pengisian rekam medis 95%.

Rekam medis juga mempunyai peran yang sangat penting dibidang administrasi dan keterampilan di bidang pendidikan.Perkembangan dan kemajuan rekam medis tergantung pada pelayanan rekam medis karena merupakan ujung tombak yakni awal dari dimulainya aktivitas pelayanan kesehatan yang harus diberikan secara optimal. Adapun tenaga yang berhak mengisi rekam medis antara lain dokter umum dan petugas rekam medis yang merawat pasien di rumah sakit.

Pada Undang-Undang kedokteran dinyatakan bahwa kelengkapan berkas rekam medis adalah sebagai bahan bukti di pengadilan. Analisi rekam medis di rumah sakit dilakukan dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh staf medis dan paramedis serta hasil-hasil pemeriksaan dari unit-unit penunjang sehingga kebenaran penempatan diagnosa dan kelengkapan rekam medis dapat dipertanggung jawabkan.

Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga kesehatan akan memudahkan tenaga kesehatan lain dalam memberikan kebijakan atau terapi kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna bagi pihak menajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk pengembangan pelayanan kesehatan (Depkes, 2006).

Berdasarkan survey awal di RSUD Sipirok penulis menyimpulkan bahwa permasalahan yang sering terjadi dalam unit rekam medis adalah sering ditemukannya berkam rekam medis yang tidak lengkap. Kasus yang sering terjadi karena petugas kurang mengetahui pengisian berkas rekam medis, sehingga tidak diisinya identitas pasien dengan lengkap.Berdasarkan latar belakang penulis diatas tertarik untuk melakukan penelitian dengan judul “Tingkat Pengetahuan Petugas Dalam Pengisian Rekam Medis Di Rumah Sakit Umum Daerah SipirokTahun 2014”.

1.2.   Identifikasi Masalah

Berdasarkan latar belakang masalah yang telah dikemukakan di atas maka masalah penelitian dapat diidentifikasi sebagai berikut :

1. Bagaimana tingkat pengetahuan petugas dalam pengisian berkas rekam medis di RSUD Sipirok Tahun 2014 ?
2. Bagaiman kelengkapan berkas rekam medis di RSUD Sipirok Tahun 2014 

1.3.   Pembatasan Masalah

Permasalahan dalam penelitian dibatasi dengan maksud untuk memperoleh ruang lingkup yang jelas dan menghindari terjadinya pengembangan analisis data. Adapaun permasalahan dalam penelitian ini dibatasi yaitu :

1. Bagaimana tingkat pengetahuan petugas dalam pengisian berkas rekam medis di RSUD Sipirok Tahun 2014.
2. Bagaimana kelengkapan berkas Rekam Medis di RSUD Sipirok Tahun 2014

1.4.   Rumusan Masalah

Berdasarkan pembatasan masalah yang telah disebutkan diatas, maka rumusan masalah penelitian ini dapat dirumuskan bagaimana Tingkat pengetahuan petugas dalam pengisian rekam medis di rsud Sipirok Tahun 2014

1.5.   Tujuan Penelitian

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui :

1. Tingkat pengetahuan petugas rekam medis dalam  pengisian berkas rekam medis di RSUD Sipirok Tahun 2014
2. Kelengkapan  berkas rekam medis di RSUD Sipirok Tahun 2014. 

1.6.   Manfaat Penelitian

1. Sebagai masukan bagi institusi Apikes dalam pengembagan ilmu pengetahuan
2. Sebagai bahan masukan bagi peneliti dalam pendidikan dan pengembangan imu rekam medis.
3. Untuk menambah wawasan rumah sakit khususnya rekam medis.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA 

2.1.  Defenisi Rekam Medis

        Defenisi Rekam Medismenurut Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka palayanan kesehatanbentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk elektronik sesuai ketentuan.

Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan kesehatan.Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya.Dokter atau dokter gigi diwajibkan membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.

Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleh seorang pasien selama dirawat atau menjalani pengobatan. 

2.2.Tujuan Rekam Medis

MenurutDepkes RI (1994) tujuan rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Hal ini harus di dukung oleh sistem penyelanggaraan rekam medis yang baik dan benar. Tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

Tujuan utama (primer) rekam medis terbagi dalam 5 kepentingan yaitu untuk :

1. Pasien, rekam kesehatan merupakan alat bukti utama yang mampu membenarkan adanya pasien dengan identitas yang 23 jelas dan telah mendapatkan berbagai pemeriksaan dan pengobatan disarana pelayanan kesehatan dengan segala hasil serta konsekuensi biayanya.
2. Pelayanan pasien, rekam kesehatan mendokumentasikan pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan, penunjang medis dan tenaga lain yang bekerja dalam barbagai fasilitas pelayanan kesehatan.
3. Manajemen pelayanan, rekam kesehatan yang lengkap memuat aktivitas yang terjadi dalam manajemen pelayanan sehingga digunakan dalam menganalisis berbagai penyakit, menyusun pedoman praktik, serta untuk mengevaluasi mutu pelayanan yang diberikan.
4. Menunjang pelayanan, rekam kesehatan yang rinci akan mampu menjelaskan aktivitas yang berkaitan dengan penanganan sumber-sumber yang ada pada organisasi pelayanan di rumah sakit, menganalisis kecenderungan yang terjadi dan mengomunikasikan informasi di antara klinik yang berbeda.
5. Pembiayaan, rekam kesehatan yang akurat mencatat segala pemberian pelayanan kesehatan yang diterima pasien.

Tujuan sekunder rekam kesehatan ditujukan kepada hal yang berkaitan dengan lingkungan seputar pelayanan pasien yaitu untuk kepentingan edukasi, riset, peraturan dan pembuatan kebijakan ( Hatta, 2009 ).

2.3.  Kegunaan Rekam Medis

Menurut Depkes RI (1994)kegunaan berkas rekam medis dapat dilihat dariberbagai aspek, diantaranya adalah :

a. Aspek Administrasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan peramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

b. Aspek Medis

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai medik karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar merencanakan pengobatan atau perawatan yang diberikan kepada pasien.

c. Aspek Hukum

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai hokum, karena isinya menyangkut masalah adanya kepastian hokum atas dasar keadilan. Dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. 

d. Aspek Keuangan

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di rumah sakit. Tanpa adanya bukti catatan tindakan atau pelayanan, maka pembayaran pelayanan di rumah sakit tidak dapat di pertanggungjawabkan

e. Aspek Penelitian

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai penelitian, karena isinya mengandung data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. Informasi tersebut dapat digunakan sebagai bahan referensi pengajaran di bidang profesi si pemakai.

f. Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medik mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.

2.4.    Sistem Pengelolaan RekamMedis

2.4.1. Sistem Penamaan Rekam Medis

1.      Pengertiaan Nama

Nama adalah suatu identitas individu, yang membedakan antara individu yang satu dengan yang lainnya.

2.      Pengertian Sistem Penamaan dalam Dokumen Rekam Medis

Sistem penamaan adalah tata cara penulisan nama seseorang pasien dalam dokumen rekam medis (DRM), yang bertujuan untuk membedakan antara pasien yang satu dengan pasien yang lainnya.

3.      Tata Cara Pemberian Nama

Penulisan nama dalam dokumen rekam medis terdiri dari beberapa cara yang dikelompokan dari jenis nama seorang pasien, antara lain :

a.       Penulisan Nama Orang Indonesia

Di lapangan nama Indonesia ternyata dikelompokan ke dalam beberapa kelompok, yaitu :

1)      Nama tunggal, cara penulisan namanya adalah sesuai dengan nama aslinya.

Contoh : Nama => Jajang, Ditulis => Jajang

2)      Nama majemuk, cara penulisannya adalah sesuai dengan nama aslinya.

Contoh : Nama => Anton Baskara, Ditulis => Anton Baskara

3)      Nama singkatan, dibedakan menjadi dua yakni nama singkatan yang diketahui kepanjangannya dan nama singkatan yang tidak diketahui kepanjangannya.

a)      Nama singkatan yang tidak diketahui kepanjangannya, cara penulisannya yakni :

Contoh : Nama => A. Bambang Rano, Ditulis => Rano Bambang, A

b)      Nama singkatan yang diketahui kepanjangannya, cara penulisannya yakni :

Contoh : Nama => R.I. Sopyan, Ditulis => Sopyan Rais Idris

4.      Tata Cara Pemberian Nama yang Sering Dilakukan Di Lapangan

Secara teori memang terdapat banyak sekali tata cara pemberian nama pasien di Dokumen Rekam Medis berdasarkan jenis nama tersebut. Namun, tata acara pemberian nama yang sering dilakukan di lapangan biasanya lebih praktis dan memang menyesuaikan dengan kebijakan institusi kesehatan tersebut. Hal ini dimaksudkan agar pelayanan menjadi lebih cepat, dan biasanya disesuaikan dengan suatu efektifitas dan efisiensi yang ingin didapatkan oleh institusi kesehatan.Berikut adalah tata cara penulisan nama yang biasa terjadi di lapangan :

a.       Cara Penulisan Nama Pasien Umum, contoh :

Ø  Nama pada kartu identitas, misal : Anwar Kairo

Ø  Penulisan nama pada kartu pasien, menjadi : Anwar Kairo

b.      Cara Penulisan Nama Pasien Bayi, contoh :

Ø  Nama Ibu melahirkan, misal : Siti Aisah

Ø  Penulisan nama bayinya, misal : By. Ny. Siti Aisah

(Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik. 2006)

Nama Orang Indonesia

a)  Nama tunggal

Contoh:

namaSumarto diindeks & ditulis menjadi Sumarto

namaSuryadi diindeks & ditulis menjadi Suryadi

b)   Nama majemuk

Contoh:

namaAmir Hamzah diindeks & ditulis menjadi Amir Hamzah

namaGuna Jaya diindeks & ditulis menjadi Guna Jaya

c)   Nama keluarga

nama orang Indonesia yang menggunakan nama keluarga, yang diutamakan nama keluarganya.

Contoh:

Nama Danan Hadisubroto diindeks & ditulis menjadi Hadisubroto Danan

Nama Masruri Joyokusumo diindeks & ditulis menjadi Joyokusumo

d)   Bukan nama keluarga

diindonesia nama keluarga belum dikenal secara luas. Banyak nama orang Indonesia yang terdiri lebih dari satu atau dua kata. Akan tetapi nama itu adalah nama sebenarnya, bukan nama keluarga. Hal ini akan membingungkan petugas. Untuk menghindari hal tersebut, maka untuk nama orang Indonesia yang terdiri dari lebih dari satu atau dua kata, kata terakhir dijadikan kata tangkap utama atau dianggap sebagai nama keluarga.

Contoh:

Nama Bagus Basudewo diindeks & ditulis menjadi Basudewo Bagus

Nama Didi Sukardi diindeks & ditulis menjadi Sukardi Didi

e)   Nama wanita yang mempergunakan nama laki-laki

nama wanita Indonesia yang mempergunakan nama laki-laki diindeks dan ditulis nama laki-laki dijadikan kata tangkap utama dalam mengindeks.

Contoh:

Nama Neno Warisman diindeks & ditulis menjadi Warisman Neno

Nama Erni Johan diindeks & ditulis menjadi Johan Erni

f)   Nama pemandian

       orang Kristen biasanya menggunakan nama pemandian/baptis, maka nama tersebut diindeks & ditulis menurut nama terakhir.

Contoh:

Nama Florensius Suhardi diindeks & ditulis menjadi Suhardi Florensius

Bartolomeus Marwan Suganda diindeks & ditulis ÆSuganda Marwan Bartolomeus

g)   Nama gelar

1)   Gelar kesarjanaan

Drs      (Doktorandus), S.H (Sarjana Hukum), M.P.H(Master of Pubic Health)

2)   Gelar kepangkatan

Mayor, Letnan Colonel, Mayor Jendral

3)   Gelar keagamaan

Pendeta, Pastur, Haji

4)  Gelar kebangsawanan

R.M(Raden Mas), B.R.A(Bendoro Raden Ayu), B.R.M (Bendoro Raden Mas)

5)  Gelar kekeluargaan

Tn        (Tuan), Nn (Nona), Ny(Nyonya)

h)Nama singkatan

v  Nama singkatan yang tidak diketahui kepanjangannya

Nama yang didahului dengan singkatan, tetapi tidak diketahui kepanjangannya, yang diutamakan adalah nama lengkapnya.

Contoh:

A.      Mintorogo                           menjadi          Mintorogo, A.

A.      S Mardiatmoko                   menjadi          Mardiatmoko, A. S.

Akhmad B. Sugianto                    menjadi          Sugianto Akhmad, B.

Drs. Sigit P. Mulyanto                  menjadi          Mulyanto Sigit,P.(Drs)

v  Nama singkatan yang diketahui kepanjangannya

Apabila nama didahului dengan nama singkatan dan singkatan itu diketahui kepanjangannya, maka singkatan ditulis kepanjangannya dan diindeks menurut yang telah dibicarakan.

Contoh:

I.        R   Rais                   menjadi           Rais Idwan Ridwan

M.     Sy. Harahap             menjadi           Harahap Muslim Syamsul

A.      M.  Ghani                menjadi           Ghani Abdul Muntolib

B.      M   Diah                  menjadi           Diah,Burhanuddin Mochammad

Wulandari S                      menjadi           Sulardiyanto Wulandari

2.4.2.      Sistem Penomoran Rekam Medis

Sistem penomoran dikenal dengan istilah numbering sistem, ini penting artinya untuk kesinambungan informasi.Dengan menggunakan sistem penomoran, maka informasi-informasi dapat secara runtut dan meminimalkan informasi yang hilang.

Tujuan memberi nomor RM pada dokumen RM adalah mempermudah pencarian kembali dokumen RM yang telah terisi berbagai informasi tentang pasien kemudian datang kembali berobat di sarana pelayanan kesehatan yang sama yaitu dengan mencari nomor RM yang telah diberikan kepada pasien.

Ada 3 sistem pemberian nomor pasien : 

1.        Pengertian Sistem Penomoran dalam Rekam Medis

adalah tata cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang berobat ke institusi pelayanan kesehatan sebagai bagian indentitas pribadi pasien yang bersangkutan.

2.        Tujuan Pemberian Nomor Rekam Medis, yang terdiri dari :

1. Petunjuk dari pemilik DRM masing-masing pasien dan identitas pasien
2.  Memudahkan dalam penyimpanan DRM
3. Memudahkan dalam menemukan kembali DRM

3.        Karakteristik Nomor Rekam Medis

Nomor rekam medis biasanya terdiri dari 6 digit angkat, yang dibagi menjadi 3 bagian, yakni kelompok digit awal, kelompok digit tengah, kelompok digit akhir, contohnya : 45.60.99 => 45 (digit awal), 60 (digit tengah) dan 99 (digit akhir).

2.4.3 Sistem Pemberian Nomor Rekam Medis

Menurut notoadmodjo, S.2003 Tata cara pemberian nomor rekam memiliki tata cara atau sistem berbeda, yang meliputi :

a.       Pemberian Nomor Rekam Medis Cara Seri

Istilah yang digunakan dalam pemberian nomor rekam medis dengan cara atau sistem ini adalah Serial Numbering Sistem(SNS). Pemberian nomor rekam medis dengan cara SNS ini adalah setiap penderita mendapat nomor baru setiap kunjungan/berobat ke institusi pelayanan kesehatan. So, dengan kata lain satu pasien dapat memiliki banyak/lebih nomor rekam medis. Penomoran dengan cara SNS ini dapat disumpulkan KIB atau KIUP tak diperlukan lagi karena pasien pasti akan selalu diberikan yang baru saat berobat. 

Keuntungan dari SNS salah satunya adalah pelayanan pendaftaran pasien akan menjadi lebih cepat terutama untuk pasien lama, karena pasien akan diberikan dokumen rekam medis yang baru dengan nomor rekam medis yang baru, sehingga tidak harus menunggu dokumen rekam medis yang lama dengan nomor rekam medis yang lama ditemukan kembali.

Kerugian dari SNS terdiri dari :

Ø  Informasi pelayanan klinis pasien menjadi tidak berkesinambungan yang dapat merugikan pasien

Ø  Membutuhkan biaya yang besar untuk kebutuhan formulir rekam medis yang banyak, karena selalu menggunkan yang baru.

Ø  Mempercepat penuhnya rak penyimpanan.

Pemberian Nomor Rekam Medis Cara Unit

Penomoran Unit atau Unit Numbering Sistem(UNS) berbeda dengan sistem/cara penomoran seri, kerena dalam cara ini setiap pasien yang berobat hanya memiliki satu nomor rekam medis untuk selamanya selama pasien tersebut berkunjung ke suatu institusi kesehatan. Dengan demikian, maka DRM pasien tersebut tersimpan di dalam satu folder (berkas) dibawah satu nomor rekam medis.

b.      Pemberian Nomor Rekam Medis Cara Seri Unit

Dikenal dengan istilah Serial Unit Numbering Sistem(SUNS) adalah suatu sistem gabungan antara sistem seri dengan sistem unit.Setiap pasien berkunjung ke rumah sakit, kepadanya diberikan satu nomor baru, tetapi berkas rekam medis yang terdahulu digabungkan dan disimpan di bawah nomor yang paling baru.

2.5. Kelengkapan Identitas Berkas Rekam Medis

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:

1.      Pasien Rawat Jalan

Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

• Identitas Pasien
• Tanggal dan waktu.
• Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
• Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
• Diagnosis
• Rencana penatalaksanaan
• Pengobatan dan atau tindakan
• Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
• Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
• Persetujuan tindakan bila perlu. 

2.      Pasien Rawat Inap

Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

a.       Identitas Pasien

b.      Tanggal dan waktu.

c.       Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.

d.      Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.

e.       Diagnosis

f.       Rencana penatalaksanaan

g.      Pengobatan dan atau tindakan

h.      Persetujuan tindakan bila perlu

i.        Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan

j.        Ringkasan pulang (discharge summary)

k.      Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan.

l.        Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

3.      Ruang Gawat Darurat

Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara lain:

• Identitas Pasien
• Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
• c.       Identitas pengantar pasien
• Tanggal dan waktu.
• Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
• Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
• Diagnosis
• Pengobatan dan/atau tindakan
• Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
• Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
• Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan
• Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.

2.6  . Pengetahuan Petugas Rekam Medis

Pengetahuan adalah segala maklumat yang berguna bagi petugas yang akan dilakukan. Jadi, dapat disimpulkan bahwa pengetahuan adalah persepsi yang jelas mengenai sesuatu, pemahaman, pembelajaran serta kumpulan maklumat yang dapay digunakan untuk menjawab persoalan ataupun memecahkan masalah yang dihadapi.

Pengetahuan petugas tentang pengisian berkas rekam medis :

1. Mengetahui apa saja yang harus dilengkapi dalam pengisian berkas rekam medis.
2. Memahami cara penulisan berkas rekam medis dengan benar sesuai dengan buku Depkes 2006 yang terdiri dari penulisan nama, alamat orang yang dapat dihubungi, nomor rekam medisa dan usia pasien.

Penilaian tentang pengetahuan sebagai indikator. Peningkatan pengetahuan dan kemampuan professional, baik anggota maupun organisasi dituntut untuk meningkatkan pengetahuan, kemampuan profesi melalui penerapan ilmu dan teknologi yang berkaitan dengan perkembangan di bidang rekam medis dan informasi kesehatan.

2.7.  Kerangka Konsep

Berdasarkan latar belakang dan tinjauan pustaka maka yang menjadi kerangka konsep dalam karya tulis ilmiah adalah