PEMBAHASAN
Rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa,
bilamana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang
memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat
informasi yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan
diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.
Catatan merupakan tulisan-tulisan
yang dibuat oleh dokter atau perawat mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan
kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. Sedangkan dokumen adalah
catatan dokter, perawat, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil
pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua
rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging). dan rekaman
elektro diagnostik.
Berkas rekam medis milik sarana
pelayanan kesehatan isi rekam medis milik pasien,oleh karena itu rekam medis
harus sangat dijaga kerahasiaannya. dan disimpan oleh petugas yang ditunjuk
oleh pimpinan sarana kesehatan.Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan
oleh dokter yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien.Pimpinan sarana
pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Pimpinan sarana pelayanan
kesehatan bertanggung jawab atas hilangnya, rusaknya, pemalsuan, penggunaan oleh orang/badan yang tidak berhak.
Berdasarkan alasan keamanan diciptakan sistim keamanan pada sistim elektro
medical record (EMR).10
Kebutuhan tentang perlunya rekam medis diseluruh dunia pada awal abad 20
semakin berkembang dengan adanya akreditasi pelayanan kesehatan yang mendorong
didirikannya asosiasi-asosiasi perekam medis di setiap Negara. Akreditasi
pelayanan kesehatan dilakukan berdasarkan bukti-bukti tertulis proses pelayanan
kesehatan dan administrasi untuk dinilai. Pencatatan data ke dalam rekam medis
dan pengelolaannya diperlukan ilmu dan keahlian. Oleh karena itu para perekam
medis mendirikan asosiasi-asosiasi (perhimpunan) perekam medis disetiap Negara
di dunia ini. Misalnya di Amerika didirikan AHIMA (American health information
management association) dan perhimpunan di dunia menyatu dalam IFHRO
(international health record organization), sedangkan di Indonesia bernama
PORMIKI (perhimpunan organisasi profesianal perekam medis dan informasi
kesehatan indonesia).
Memasuki era globalisasi dari pasar bebas
dengan tingkat persaingan yang tajam diperlukan standar-standar yang dapat digunakan secara nasional yang berstandar
internasinonal tetapi tetap memperhatikan kebutuhan-kebutuhan atau keadaan di
Indonesia. Perkembangan yang pesat dalam ilmu pengetahuan dan teknologi
terutama dibidang transportasi darat, laut, dan udara. Kini pidana atau criminal
yang dahulu tradisional berkembang menjadi kejahatan transnasional
(antar-negara), seperti narkoba, terorisme, cyber crime, dan lain-lain.6
Perkembangan teknologi informasi yang begitu pesat telah merambah ke
berbagai sektor termasuk kesehatan. Meskipun dunia kesehatan (medis) merupakan
bidang yang bersifat information-intensive, akan tetapi adopsi teknologi
informasi relatif tertinggal. Di sisi yang lain, masyarakat menyadari bahwa
teknologi informasi merupakan salah satu hal penting dalam peradaban manusia
untuk mengatasi (sebagian) masalah derasnya arus informasi. Teknologi informasi
(dan komunikasi) saat ini adalah bagian penting dalam manajemen informasi. . Di
dunia medis, dengan perkembangan pengetahuan yang begitu cepat (kurang lebih
750.000 artikel terbaru di jurnal kedokteran dipublikasikan tiap tahun), dokter
akan cepat tertinggal jika tidak memanfaatkan berbagai hal untuk mengudapte
perkembangan terbaru.7
Diperlukan adanya perkembangan dalam system pencatatan rekam medik yang
lebih baik, salah satu metode yang dilakukan adalah ”Sistem Pencatatan Rekam
Medik Secara Digital”. Dalam system ini, kita tidak mengunakan data rekaman
berupa kertas, namuan secara komputerisasi. Data-data pasien langsung disimpan
dalam perangkat lunak berupa tool/aplikasi, yang kemudian dilakukan proses
digitalisasi yang mana dibuat dalam suatu web/situs yang nantinya bisa
dipublikasikan secara online dan tetap dijaga kerahasiaannya.2
Rekam medis berbasis komputer (Computer based patient record) Salah satu
tantangan besar dalam penerapan teknologi informasi dan komunikasi di rumah
sakit adalah penerapan rekam medis medis berbasis komputer. Pengertian rekam
medis berbasis komputer bervariasi, akan tetapi, secara prinsip adalah
penggunaan database untuk mencatat semua data medis, demografis serta setiap
event dalam manajemen pasien di rumah sakit maupun di klinik. Rekam medis
berbasis komputer akan menghimpun berbagai data klinis pasien baik yang berasal
dari hasil pemeriksaan dokter, digitasi dari alat diagnosisi (EKG, radiologi,
dll), konversi hasil pemeriksaan laboratorium maupun interpretasi klinis. Rekam
medis berbasis komputer yang lengkap biasanya disertai dengan fasilitas sistem
pendukung keputusan (SPK) yang memungkinkan pemberian alert, reminder, bantuan
diagnosis maupun terapi agar dokter maupun klinisi dapat mematuhi protokol
klinik.7
Pada dasarnya rekam medis
elektronik adalah penggunaan metode elektronik untuk pengumpulan, penyimpanan,
pengolahan serta pengaksesan rekam medis pasien di rumah sakit yang telah tersimpan
dalam suatu sistem manajemen basis data multimedia yang menghimpun berbagai
sumber data medis. Jenis data rekam medis dapat berupa teks (baik yang
terstruktur maupun naratif), gambar digital (jika sudah menerapkan radiologi
digital), suara (misalnya suara jantung), video maupun yang berupa biosignal
seperti rekaman EKG.8
Dengan cara ini, para petugas forensik akan lebih mudah dalam melakukan
identifikasi, karena mereka dapat secara langsung mendapatkan data-data yang
mereka butuhkan di tempat mana saja melalui jaringan internet online.20
Kita
mengetahui bahwa Rekam medis merupakan kumpulan data-data pasien. Karena
data-data yang disimpan tersebut sangat dibutuhkan bagi pasien, dokter dan perawat.
Data rekam medis dapat berupa manual maupun elektronik. Data rekam medis manual
sangat membutuhkan keamanan dari gangguan baik binatang seperti kutu buku,
bahaya kebakaran, banjir dan lainnya. Data rekam medis elektronik juga
membutuhkan spase dalam menyimpannya dan membutuhkan keamanan baik dari virus
maupun ancaman. Kabar gembira sekarang Microsoft Corp telah meluncurkan situs
HealthVault yang bermanfaat untuk menyimpan data rekam medis pasien walaupun
sementara hanya digunakan Amerika Serikat. Hal ini akan memberikan peluang
karena setiap orang dapat menyimpan data rekam medis pribadi ke Health Vault
tetapi sekaligus ancaman karena dengan adanya tempat menyimpan dan mengolah
data pasien yang gratis apakah keamanan data-data tersebut dapat terjaga.
HealthVault juga menyediakan tempat untuk menyimpan artikel atau makalah
kesehatan. Agar dapat mengakses user dapat membuat ID Windows Live. Ada yang
menanggapi HealthVault dengan antusias maupun pesimistik, setuju atau tidak
setuju tidak setuju yang terpenting kita dapat mengambil nilai yang positif dan
mampu menerapkan perkembangan rekam medis.18
Catatan medis
elektronik adalah sebuah program perangkat lunak yang dengan mudah melakukan
penyimpanan catatan medis elektronik yang dikenal sebagai EMR dalam
bidang medis. Catatan medis yang disimpan dalam format elektronik itu akan
berisi info medis seorang pasien, software tersebu melacak kondisi kesehatan
medis dalam jangka waktu tertentu. Penggunaan utama catatan ini adalah selain
untuk catatan pasien biasa digunakan sebagai dokumen hukum. di
pusat-pusat perawatan digunakan untuk memantau pengobatan atau perawatan
keperluan administrasi. Jadi perangkat lunak medis elektronik sangat membantu
dan mudah untuk rumah sakit untuk mengetahui apa yang terjadi dengan pasien
pada waktu tertentu.Untuk lebih spesifik EMR akan memiliki informasi seperti
karakteristik sosial, perkembangan pasien, obat-obatan yang diperlukan, baik
atau tidak mendukung kehidupan dibutuhkan, riwayat kesehatan, hasil tes
laboratorium dan sebagainya. Untuk staf
medis baik itu dokter, perawat, dan administrator rumah sakit lain ketika
mereka memiliki catatan medis elektronik perangkat lunak yang mereka miliki,
mereka akan dapat mengorganisir, mengotomatisasi dan menyederhanakan cara
bekerja, ini adalah tabungan yang besar dalam beban kerja dan belum lagi waktu
yang berharga, yang menyediakan berkas yang lengkap dan relevan di ujung jari Anda.4
Pembuatan rekam medis dilaksanakan
melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan,
tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.Setiap
pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan
dokter, perawat atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung.Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan
pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa
menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, perawat atau
tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.Dokter, perawat atau tenaga
kesehatan bertanggungjawab atas pencatatan atau pendokumentasian pada rekam
medis.1
Informasi
tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, perawat, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan
kesehatan.Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal:
- Untuk kepentingan kesehatan pasien;
- Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan;
- Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
- Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan
- Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien.
Permintaan
rekam medis untuk tujuan tersebut diatas harus dilakukan secara tertulis kepada
pimpinan sarana pelayanan kesehatan.Dalam laporan singkat rekam medic pasien
merupakan uraian lengkap mengenai riwayat, pemeriksaan fisik, diagnosa,
tindakan pasien. Rekam medik dapat meliputi beberapa elemen
berbeda yang paling sering dimasukkan
adalah catatan tertulis, radiografi, study model, surat konsul, laporan
konsultan, fotografi klinis, hasil dari pemeriksaan khusus, serep obat, hasil
laboratorium, informasi pemeriksaan pasien, dan riwayat medis secara
keseluruhan. Yang jelas hal ini merupakan informasi yang sangat banyak dan
sangat penting bagi praktisi untuk mempertahankan hal ini dengan cara yang
mudah dilakukan. Dalam catatan tertulis, yang harus ada adalah:
·
Data pengenal – nama, tangal lahir, nomor
telpon, dan keterangan kontak gawat darurat.
·
Riwayat medis – melalui pemeriksaan,
meliputi:
o Nama
dan nomor telpon dokter
o Pemeriksaan
yang oleh perawat yang bersangkutan mengenai kesehatan umum dan penampilan pasien.
o Adanya
perawatan yang sedang dilakukan.
o Adanya
kelainan perdarahan, riwayat alergi obat, merokok dan alkohol.
o Adanya
kelainan jantung
o Riwayat
medis keluarga yang behubungan.
o Kehamilan.
o Toleransi
fisik dan emosional untuk perawatan.
·
Riwayat perawatan gigi
·
Poemeriksaan klinis termasuk grafik yang
akurat.
·
Diagnosa.
·
Rencana perawatan
·
Dokumentasi informed consent.
Dental record juga
merupakan alat bukti yang sah menurut hukum, menurut yang tercantum dalam
Menteri Kesehatan Siti Fadillah Supari yangmenertibkan aturan baru yang lebih
fleksibel, yakni Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008. Beleid ini meruakan
peraturan pelaksanaan dari pasal 47 ayat (3) Undang-undang Praktek Kedokteran,
sanksi hukum dental record dalam pasal 79 U praktik Kedokteran secara tegas
mengatur bahwa setiap dokter atau perawat yang dengan sengaja tidak membuat
rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 tahun atau
denda paling banyak Rp. 50.000.000,-.
Dokter dan perawat yang tidak membuat rekam medic selain mendapat sanksi
hkum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UUPraktik
Kedokteran Idonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia(KODEGI).
Forensic kedokteran gigi
merupakan profesi yang saling melengkapi baik dalam kedokteran gigi dan bidang
hukum. Elemen yang paling penting dalam forensic kedokteran gigi adalah bahwa
praktisi umum menyediakan rekam antemortem (sebelum kematian) untuk membantu
identifikasi korban. Perawat forensic bisa dipangil untuk mengidentifikasi
korban yang tidak dapat diidentifikasi secara visual. Hal ini meliputi kasus
korban terbakar, korban yang sudah membusuk atau korban mutilasi. Identifikasi
korban biasanya dilakukan dengan cara membandingkan rekam antemortem (sebelum
kematian) dan rekam postmortem (setelah kematian).
Pelayanan NHS mengemukakan
bahwa dental record sebaiknya disimpan hingga dua tahun. Perundang-undangan
mengatakan bahwa rekam medic perawatan, radiografi, fotogradi, dan model studi
sebaiknya disimpan hinga perawatan dan perawatan control selesai. Bagaimanapun
pasien dapat menurut apabila terjadi kesalahan berdasarkan tuduhan atau
pelanggaran kontrak. Terdapat batasan waktu yang dilakukan seperti:
- Selama 3 tahun sejak perlakuan tindakan
- Selama 3 tahu dari tanggal pasien tidak mendapatkan perawatan.
- Jika ada tuntutan berdasarkan pelangaran kontrak, tindakan harus dtingkatkan selama tahun di Skotlandia dan 6 tahun di Inggris dan Wales.
Oleh sebab itu tuntutan
akibat kelainan mungkin saja dapat terjadi dalam beberapa tahun setelah
perawatan dan penyimpanan rekam medic untuk waktu minimum 2 tahun dianggap
tidak adekuat. Organisasi kesehatan menyarankan bahwa rekam medic sebaiknya
disimpan selamanya. Hal ini dapat saja menyebabkan keterbatasan dalam ruang,
sehingga saran ini diberikan dengan beberapa tambahan sebagai berikut.
- Rekam medic perawatan, X-ray, model studi dan persuratan disimpan selama 11 tahun sejak setelah perawatan.
- Untuk anak-anak, penyimpanan rekam medic dilakukan hingga anak tesebut berusia 25 tahun.
- Model orthodontic – model sebelum dan setelah perawatan disimpan selamanya dan model sementara dibuat setelah 5 tahun.
Daerah penyimpanan rekam
medic ini harus aman dan jalan masuk harus diawasi dengan ketat. Dengan
mengikuti peraturan ini, dental record pasien akan tersedia jika terjadi adanya
tuntutan.
Daftar
Pustaka
Allan,J & Engllebright,J. (2000)
Patient-Centered Documentation: An Effective and Efficient Use of Clinical
Information System. Journal of Nursing
Administration 30 (2)90-95
Anonymous (1999) Computeriszed Records Reduce
Paperwork, Improve Productivity. Health
Management Technology 20 (2)14-15
Bates,D.W.,Gawande,A.A (2003) Improving Safety With
Information Technology. The New England
Journal of Medicine 348:25
Larabee,J.,Boldregini,S.,Elder-Sorrells,K.,Turner,Z.,Wender,R.,Hart,J.,Lenzi,p.
(2001) Evaluation of Documentation Before and After Implementation of a Nursing
Information System in An Acute Care Hospital. Computers in Nursing 19 (2):55-65
Marasovic,C.,Kenney,
C.,Elliot,D.,Sindhusake,D.(1997) Attitudes of Australian Nurses Toward The
Implementation of A Clinical Information System. Computers in Nursing (15)2: 91-98
Stricklin,M.,Beirer,S.B.,Struk,C.(2003) Home Care
Nurses’Attitudes Toward Computers: A Confimrmatory Factor Analysis of The
Stronge and Brodt Instrument.CIN: Computers
Informatics Nursing 21(2)103-111
Vassar,J.,Binshan,L., norran,P.(1999) Nursing
Information Systems: A Survey of Current Practices. Health Information Management 20(1)58-62
Krummen,
M.S. (2010). The Impact of the Electronic Medical Record on Patient
Safety and care. . Kentukcy
: College of Health Professions Highland Heights.
Mahler,
C., et al (2006). Effect of a
Computer based Nursing Documentation system
on The Quality of Nursing Documentation. Bussines Media, 31, 274
Roeder,
J. (2009). The Elektronic Medical Record in the Surgical Setting. Association
of Operating
Room Nurses AORN Journal, 89 (24),
677.
Saletnik,
L. (2008 ) Nursing Resource Considerations for Implementing an electronic
Documentation System. Association of Operating
Room Nurses AORN Journal, 87 (3). 585.
0 komentar:
Posting Komentar