No
Re
: 219566
Tanggal
: 22-10-2010
Jam
: 16.30 WIB
Tempat
: BPS Nur ANIS
Pada
NY “ AG” GII P10001 UK 40 mg Intra uterin, Tunggal, Hidup, Letak Kepala, kesan
jalan lahir relatif normal, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala II fase
aktif.
•
PENGKAJIAN DATA
A Data
subyektif
1.
Biodata
Nama
: Ny
AG
Nama suami : Tn C
Umur
: 28
th
Umur
: 33th
Agama
:
Islam
Agama :
Islam
Suku/bangsa:
Jawa/
indo
Suku/Bangsa : Jawa / Indo
Pendidikan :
SMA
Pendidikan : SMA
Pekerjaan
:
IRT
Pekerjaan : Suasta
Alamat
: REJOSARI
Alamat
: REJOSARI
2.
Keluhan utama
Ibu
mengatakan hamil 9 bulan, datng ke BPS jam 16.30 WIB (19/102010) mengeluh
kenceng-kenceng jam 05.00 WIB (19/10 2010) keluar lendir darah.
3.
Riwayat penyakit sekarang
Ibu
mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit menular (Hepatitis,
TBC) dan menderita penyakit menurun (Hipertensi, DM).
4.
Riwayat penyakit keluarga
Ibu
mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular
(Hepatitis, TBC) dan menderita penyakit menurun (Hipertensi, DM).
5.
Riwayat penyakit keluarga
Ibu
mengatakan tidak pernaah menderita penyakit menular (Hepatitis, TBC) dan
menderita penyakit menurun (Hipertensi, DM).
6
Riwayat menstruasi
- Menarche : 12 th
- Siklus : 28 hari
- Lama : 7 hari
- Warna : Merah segar
- Flour albus : Tidak ada
- Disminore : Tidak ada
- HPHT : 19-4-2010
7.
Riwayat persalinan sekarang
Haid
terakhir
: 19-4-2010
Usia
kehamilan :
40-41 mg
ANC
TM
I
:
ANC :
2X
Keluhan
: Mual-mual
Terapi
: B6
Penyuluhan
: Cara menurangi rasa mual
TM
2
:
ANC :
1X
Keluhan
: Tidak ada
Terapi
: FE dan vit c
Penyuluhan
: Makanan yang bergizi
TM
3
:
ANC :
1X
Keluhan
: Tidak ada
Terapi
: fe
Penyuluhan
: Senam hamil, Perawatan payudara
8.
Riwayat obstetri
|
No
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Nifas
|
|||||||||
|
Hamil ke
|
Suami
|
UK
|
jenis
|
Penol
|
Penyu
|
L/P
|
BB
|
H/M
|
Umur
|
Menetei
|
Penyu.
|
|
|
1
|
1
|
1
|
Aterm
|
spontan
|
bidan
|
-
|
P
|
34oo gr
|
H
|
8 th
|
+
|
-
|
|
H
|
A
|
M
|
I
|
L
|
I
|
N
|
I
|
|||||
9.
Riwayat KB
Ibu
mengatkan menggunakan KB suntik 3 bln selama 6 tahun, kemudian berhenti,
menginginkan kehamilan yang ke dua. Keluhan menstruasi tidan lancar (Sponting)
dan berat badan bertambah
10. Riwayat
perkawinan
Status
: Kawin Syah
Lama
: 9 tahun
Usia
kawin : 19 th
Suami
ke : 1
11. Pola
aktivitas sehari-hari
• Nutrisi
•
Saat hamil : makan 2-3 X/ hri, Porsi dewasa menu: Nasi, sayur, Lauk pauk.
•
Saat inpartu: Makan 1X Porsi sedang, Menu: Nasi, Sayur, Lauk.
•
Masalah : Tidak ada
•
Eliminasi
•
Saat hamil : BAB 1-2 /hr, konsistensi lembek, BAK 5-6X/hr warna kuning jernih.
•
Saat inpartu : BAB saat mengejan, konsistensi lembek, BAK 2X warna kuning
jernih.
•
Masalah : Tidak ada
•
Kebersihan diri
•
Saat hamil : Mandi 2X/hr, Gosok gigi 2x/hr, ganti baju 2x/hr,
Keramas 2X/ mg.
•
Saat inpartu : Mandi 1X/hr, Gosok gigi 1X/hr, Ganti baju 1X/ hr,
•
Masalah : Tidak ada
•
Aktifitas
•
Sebelum inpartu : Melakukan pekerjaan rumah
tangga.
•
Saat
inpartu
: Tidak dapat melakukan pekerjaan rumah tangga.
•
Istirahat
•
Sebelum inpartu : Siang 1-2 jam, Malam 7-8 jam
•
Saat
inpartu
: Siang Tidak tidur karena keadaan inprtu.
•
Masalah
: Tidak ada
•
Pola hubungan Sex
•
Sebelum inpartu : Frek 2X/mg
•
Saat
inpartu
: Frek –
•
Masalah
: Tidak ada
12. Riwayat
Psikologi
Psikologi
: Kehamilan anak pertama sangat diharapkan keluarga.
Sosial
: Hubungan ibu dan suami dan keluarga sangat baik.
B.
DATA OBYEKTTIF
•
Pemeriksaan umum
Keadaan
umum :
Baik
TD : 120/80 mmHg
Kesadaran
: composmentis
S : 36,5 C
TB/BB/lila
: 160/59/32
cm
RR : 84 x/mnt
BB sebelum
hamil: 47
mg
N : 84 X/mnt
•
Pemeriksaan fisik
•
Ispeksi
Muka
: Odema (-), Ikterus(-), Pucat(-), Cloasma graviaru(-),
Rambut
: Hitam, Bersih, rontok(-)
Mata
: Konjungtiva anemis(-),sklera ikterus(-)
Telinga
: Pendengaran baik, simetris, serumen(-)
Hidung
: Bersih, peolip(-), Simetris
Mulut
: Lembab, stomatitis(-), caries (-), bersih.
Leher
: Pembesaran kel. Tyroid (-), pembendungan vena jugularis (-).
Ketiak
: Pembesaran kelenjaran limfe (-).
Payudara
: Puting menonjol, areola hiperpigmentasi
Perut
: bekas operasi (-), linia alba (-), strie grvidarum (+)
Genetalia
: Odema (-), Varises (-), lendir bercampur darah (+), air ketuban merembes (+0.
Ekstermitan
: odema (-), varises (-).
•
Palpasi
Payudara
: benjolan abnormal (+), colostrum (+).
Ketiak
: Pembesaran kelenjar limfe (-).
Leher
: pembesaran kelenjar tyroid (-), Pembendungan vena jugularis (-).
Perut
: Benjolan abnormal (-).
- Leopold I : TFU 33cm teraba bokong ( empuk, bulat, tidak melenting)
- Leopold II : Puki
- Leopold III : bag. Bawah teraba keras, melenting ( kepala ) dan kepala h masuk sudah masuk PAP
- Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP 1/5 bagian.
- Perkusi
Reflek
patela : +/+
•
Auskultasi
Dada
: tidak ada ronchy dan wheezing
DJJ
: (+) 11-12-11= 128 X/menit
- Pemeriksaan penunjang
- Ukuran panggul luar
- Distasia spinarum : Tidak dilakukan
- Distasia cristarum : Tidak dilakukan
- Conjugata eksterna : Tidak dilakukan
- Lingkar panggul luar : 84 cm
- Pemmeriksaan dalam
v/v
Pembukaan
: 8cm
Eff
: 100%
Ketuban
: Utuh
Bag.
Terendah :
Kepala
Penurunan
: H II
•
USG
: Tidak dilakukan
•
Laboratorium / Darah
HB
: Tidak dilakukan
Gol.
Darah : tidak dilakukan
•
Urine
Reduksi
: Tidak dilakukan
Albumin
: Tidak dilakukan
Kesimpulan
Ibu
GIIPI0001 Uk 40 mg, Intra uterin, tunggal, Hidup, let kep, keadaan ibu dan
janin baik, keesan jalan lahir normal, inpartu kala II aktif.
II.
DENTIFIKASI DIAKNOSA DAN MASALAH
DX
: Ibu GIIPI0001 Uk 40 mg, tunggal, hidup, Intra uterin, let kep, keadaan jalan
lahir relatif normal, keadaan ibu dan baik, inpartu kala II fase aktif.
DS
: Ibu mengatakan hamil 9 bulan, merupakan kehamilan ke 2 mengeluh kenceng-
kenceng jam 7.00 WIB, Keluar lendir.
DO
:
KU
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
TTV
: T : 120/80
N : 84 X/ mnt
S : 36,5c
His : 5 X 40” dalam 10”
TFU
: 33cm pres kep, masuk PAP 1/5, PUKI
VT
: Pembukaan 8 cm, ketuban utuh.
Masalah
: tidak ada
III.
ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
-
IV.
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGARA
-
0 komentar:
Posting Komentar