No Re              : 219566
Tanggal           : 22-10-2010
Jam                  : 16.30 WIB
Tempat            : BPS Nur ANIS

Pada NY “ AG” GII P10001 UK 40 mg Intra uterin, Tunggal, Hidup, Letak Kepala, kesan jalan lahir relatif normal, keadaan ibu dan janin baik, inpartu kala II fase aktif.

•       PENGKAJIAN DATA
A Data subyektif

1.      Biodata
Nama         : Ny AG                                  Nama suami    : Tn C
Umur         : 28 th                                      Umur               : 33th
Agama       : Islam                                     Agama             : Islam
Suku/bangsa: Jawa/ indo                           Suku/Bangsa   : Jawa / Indo
Pendidikan : SMA                                                Pendidikan     : SMA
Pekerjaan   : IRT                                        Pekerjaan         : Suasta
Alamat       : REJOSARI                          Alamat                        : REJOSARI

2.      Keluhan utama
Ibu mengatakan hamil 9 bulan, datng ke BPS jam 16.30 WIB (19/102010) mengeluh kenceng-kenceng jam 05.00 WIB (19/10 2010) keluar lendir darah.



3.      Riwayat penyakit sekarang
Ibu mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit menular (Hepatitis, TBC) dan menderita penyakit menurun (Hipertensi, DM).

4.      Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular (Hepatitis, TBC) dan menderita penyakit menurun (Hipertensi, DM).

5.      Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan tidak pernaah menderita penyakit menular (Hepatitis, TBC) dan menderita penyakit menurun (Hipertensi, DM).

6        Riwayat menstruasi
  • Menarche         : 12 th
  • Siklus                : 28 hari
  • Lama                 : 7 hari
  • Warna               : Merah segar
  • Flour albus       : Tidak ada
  • Disminore        : Tidak ada
  • HPHT                : 19-4-2010


7.      Riwayat persalinan sekarang
Haid terakhir               : 19-4-2010
Usia kehamilan            : 40-41 mg
ANC                           
TM I                : ANC             : 2X
Keluhan           : Mual-mual
Terapi              : B6
Penyuluhan     : Cara menurangi rasa mual
TM 2               : ANC             : 1X
 Keluhan          : Tidak ada
 Terapi             : FE dan vit c
 Penyuluhan    : Makanan yang bergizi
TM 3               : ANC             : 1X
 Keluhan          : Tidak ada
 Terapi             : fe
 Penyuluhan    : Senam hamil, Perawatan payudara
8.      Riwayat obstetri

No
Kehamilan
Persalinan
Nifas
Hamil ke
Suami
UK
jenis
Penol
Penyu
L/P
BB
H/M
Umur
Menetei
Penyu.
1
1
1
Aterm
spontan
bidan
-
P
34oo gr
H
8 th
+
-
H
A
M
I
L
I
N
I

9.      Riwayat KB
Ibu mengatkan menggunakan KB suntik 3 bln selama 6 tahun, kemudian berhenti, menginginkan kehamilan yang ke dua. Keluhan menstruasi tidan lancar (Sponting) dan berat badan bertambah

10.  Riwayat perkawinan
Status  : Kawin Syah
Lama   : 9 tahun
Usia kawin      : 19 th
Suami ke          : 1

11.  Pola aktivitas sehari-hari
•   Nutrisi
•      Saat hamil : makan 2-3 X/ hri, Porsi dewasa menu: Nasi, sayur, Lauk pauk.
•      Saat inpartu: Makan 1X Porsi sedang, Menu: Nasi, Sayur, Lauk.
•      Masalah       : Tidak ada
•       Eliminasi
•      Saat hamil : BAB 1-2 /hr, konsistensi lembek, BAK 5-6X/hr warna kuning jernih.
•      Saat inpartu : BAB saat mengejan, konsistensi lembek, BAK 2X warna kuning jernih.
•      Masalah       : Tidak ada
•       Kebersihan diri
•      Saat hamil   : Mandi 2X/hr, Gosok gigi 2x/hr, ganti baju 2x/hr, Keramas 2X/ mg.
•      Saat inpartu : Mandi 1X/hr, Gosok gigi 1X/hr, Ganti baju 1X/ hr,
•      Masalah       : Tidak ada
•       Aktifitas
•      Sebelum inpartu      : Melakukan pekerjaan rumah tangga.
•      Saat inpartu             : Tidak dapat melakukan pekerjaan rumah tangga.
•       Istirahat
•      Sebelum inpartu      : Siang 1-2 jam, Malam 7-8 jam
•      Saat inpartu             : Siang Tidak tidur karena keadaan inprtu.
•      Masalah                   : Tidak ada
•       Pola hubungan Sex     
•      Sebelum inpartu      : Frek 2X/mg
•      Saat inpartu             : Frek –
•      Masalah                   : Tidak ada
12.  Riwayat Psikologi
Psikologi          : Kehamilan anak pertama sangat diharapkan keluarga.
Sosial               : Hubungan ibu dan suami dan keluarga sangat baik.


B.    DATA OBYEKTTIF
•         Pemeriksaan umum
Keadaan umum    : Baik                           TD       : 120/80 mmHg
Kesadaran                        : composmentis           S          : 36,5 C
TB/BB/lila            : 160/59/32 cm            RR       : 84 x/mnt
BB sebelum hamil: 47 mg                        N         : 84 X/mnt

•         Pemeriksaan fisik
•       Ispeksi
Muka               : Odema (-), Ikterus(-), Pucat(-), Cloasma graviaru(-),
Rambut            : Hitam, Bersih, rontok(-)
Mata              : Konjungtiva anemis(-),sklera ikterus(-)
Telinga          : Pendengaran baik, simetris, serumen(-)
Hidung          : Bersih, peolip(-), Simetris
Mulut          : Lembab, stomatitis(-), caries (-), bersih.
Leher             : Pembesaran kel. Tyroid (-), pembendungan vena jugularis (-).
Ketiak           : Pembesaran kelenjaran limfe (-).
Payudara       : Puting menonjol, areola hiperpigmentasi
Perut             : bekas operasi (-), linia alba (-), strie grvidarum (+)
Genetalia       : Odema (-), Varises (-), lendir bercampur darah (+), air ketuban merembes (+0.
Ekstermitan   : odema (-), varises (-).

•         Palpasi
Payudara   : benjolan abnormal (+), colostrum (+).
Ketiak       : Pembesaran kelenjar limfe (-).
Leher         : pembesaran kelenjar tyroid (-), Pembendungan vena jugularis (-).
Perut          : Benjolan abnormal (-).
  • Leopold I   : TFU 33cm teraba bokong ( empuk, bulat, tidak melenting)
  • Leopold II : Puki
  • Leopold III     : bag. Bawah teraba keras, melenting ( kepala ) dan kepala h masuk sudah masuk PAP
  • Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP 1/5 bagian.
  • Perkusi

Reflek patela         : +/+

•         Auskultasi
Dada          : tidak ada ronchy dan wheezing
DJJ                        : (+) 11-12-11= 128 X/menit

  • Pemeriksaan penunjang
  • Ukuran panggul luar
  • Distasia spinarum             : Tidak dilakukan
  • Distasia cristarum             : Tidak dilakukan
  • Conjugata eksterna           : Tidak dilakukan
  • Lingkar panggul luar        : 84 cm
  • Pemmeriksaan dalam

v/v
Pembukaan                 : 8cm
Eff                              : 100%
Ketuban                     : Utuh
Bag. Terendah            : Kepala
 Penurunan                 : H II
•         USG               : Tidak dilakukan
•         Laboratorium / Darah
HB                 : Tidak dilakukan
Gol. Darah     : tidak dilakukan
•         Urine
Reduksi          : Tidak dilakukan
Albumin         : Tidak dilakukan

Kesimpulan
Ibu GIIPI0001 Uk 40 mg, Intra uterin, tunggal, Hidup, let kep, keadaan ibu dan janin baik, keesan jalan lahir normal, inpartu kala II aktif.


II. DENTIFIKASI DIAKNOSA DAN MASALAH

DX      : Ibu GIIPI0001 Uk 40 mg, tunggal, hidup, Intra uterin, let kep, keadaan jalan lahir relatif normal, keadaan ibu dan baik, inpartu kala II fase aktif.
DS       : Ibu mengatakan hamil 9 bulan, merupakan kehamilan ke 2 mengeluh kenceng- kenceng jam 7.00 WIB, Keluar lendir.
DO      : KU              : Baik
Kesadaran   : Composmentis
TTV            : T        : 120/80
                      N       : 84 X/ mnt
                      S        : 36,5c
                      His     : 5 X 40” dalam 10”
TFU                        : 33cm pres kep, masuk PAP 1/5, PUKI
VT               : Pembukaan 8 cm, ketuban utuh.
Masalah       : tidak ada

III.             ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
                                  -

IV.             IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGARA
                                  -

0 komentar:

Posting Komentar