BAB II
TINJAUAN KASUS

A.    PENGKAJIAN DATA
  1. Data Subyektif
a.       Biodata
Nama                                    : Ny.I                                 Tn. E
Umur                                    : 25 tahun                          30 th
Agama                                  : Islam                               Islam
Suku/ Bangsa                       : Jawa/ Indonesia              Jawa/ Indonesia
Pendidikan                           : SMP                                SMP
Pekerjaan                              : Ibu Rumah Tangga         Wiraswasta
Penghasilan                          : -                                       Rp.600.000,-/bln
Status marital                       : Menikah                          Menikah
Umur kawin                         : 24 tahun                          29 tahun
Lama/ berapa kali kawin      : 1 tahun/ 1 x                     1 tahun/ 1 x
Alamat                                 : Dsn Pondok,Ds Macanan,Kec.Jogorogo
Tanggal/ jam pendataan       : 10 Juni 2010 pukul 13.00 WIB
Tempat pendataan                : Poned Puskesmas Jogorogo
Keluhan Utama
Ibu mengatakan nyeri pada payudara dan belum bisa BAB.
b.      Riwayat Kesehatan
1)      Riwayat Kesehatan Lalu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti sesak nafas, jantung berdebar, batuk yang lama/ menahun, penyakit dengan gejala banyak makan, banyak minum dan sering kencing, penyakit tekanan darah tinggi, penyakit kuning dan penyakit dengan gejala mengeluarkan cairan dari kemaluan yang berbau dan membuat gatal.
2)      Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan sekarang tidak sedang menderita penyakit seperti sesak nafas, jantung berdebar, batuk yang lama/ menahun, penyakit dengan gejala banyak makan, banyak minum dan sering kencing, penyakit tekanan darah tinggi, penyakit kuning dan penyakit dengan gejala mengeluarkan cairan dari kemaluan yang berbau dan membuat gatal. Ibu mengatakan pernah sakit batuk pilek dan sembuh setelah dibelikan obat ditoko.
3)      Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dari keluarga ibu atau suami tidak ada yang pernah menderita penyakit menurun seperti penyakit jantung, sesak nafas, dan kencing manis dan tidak ada yang menderita penyakit menular seperti batuk yang lama/ menahun dan penyakit kuning.
4)      Riwayat Kebidanan
-          Haid
Ibu mengatakan haid pertama kali pada usia 13 tahun, haid rutin setiap 28-30 hari, lamanya 5-7 hari. Pada hari pertama dan kedua ganti pembalut 3x sehari, hari ke 3 sampai selesai ganti pembalut 2x sehari. Pada hari pertama sampai ketiga darah keluar berwarna merah disertai sedikit gumpalan, pada hari keempat sampai selesai darah kaluar berwarna merah sedikit-sedikit kemudian menjadi kecoklatan. Ibu mengatakan mengeluh pada hari pertama haid, dan mengalami keputihan selama + 2 hari, berwarna putih jernih dan tidak berbau.
-          Riwayat kehamilan sekarang
Sejak hamil muda ibu tidak memiliki keluhan seperti mual atau muntah yang menghilang pada kehamilan 4 bulan, hanya beberapa kali ibu merasa pusing tetapi segera sembuh setelah istirahat. Selama hamil ibu rutin memeriksakan kehamilannya pada bidan, ibu periksa sebanyak 5 kali yaitu 1 kali pada kehamilan 4 bulan, 2 kali pada trimester II yaitu kehamilan 5 bulan dan kehamilan 6 bulan, 2 kali pada trimester III yaitu kehamilan 7 bulan dan kehamilan 9 bulan. Ibu mulai merasakan gerakan janin 4 bulan yang lalu. Pada saat periksa hamil ibu mendapat imunisasi TT 2 kali yaitu pada usia kehamilan 5 dan 6 bulan. Selain itu ibu juga mendapat vitamin antara lain vitamin B komplek, vitamin C, dan tablet Fe 90 tablet diminum semua, penyuluhan tentang perawatan payudara, pemenuhan kebutuhan nutrisi dan melaksanakannya secara rutin di rumah.
-          Riwayat Persalinan Sekarang
Ibu mengatakan sudah lega melahirkan anak pertama pada tanggal 06-06-2010, pukul 14.30 WIB, bayi laki-laki, lahir spontan dan langsung menangis. BB 3900 gram, PB 51 cm, tidak ada kelainan. Pukul 14.35 placenta lahir spontan, lengkap, perdarahan + 200 cc, pada perineum terdapat luka episotomi dan dijahit, setelah bayi lahir bayi dirawat bersama ibu.
-          Riwayat Nifas Sekarang
Ibu mengatakan terasa nyeri pada daerah luka jahitan dan belum bisa BAB. Ibu mengatakan masih mengeluarkan cairan kekuningan dari kemaluan, tidak terlalu banyak, ibu sudah menyusui bayinya, namun sejak tadi jarang disusukan karena putting susu lecet membuatnya tidak nyaman. Ibu ingin memberi ASI saja sampai usia 6 bulan dan melanjutkannya sampai usia 2 tahun sesuai anjuran bidan.
-          KB
Sebelumnya ibu tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi. Setelah kelahiran anak pertama ini ibu berencana untuk menggunakan alat kontrasepsi. Dan alat kontrasepsi yang ibu pilih adalah suntik karena dirasa paling mudah.
5)      Pola Kebiasaan Sehari-hari
-          Nutrisi
Selama hamil   :  Ibu makan 3x sehari, porsi sedang habis, komposisi nasi, sayur (wortel, bayam, kangkung dan ketela), lauk (tahu, tempe, telur, kadang ayam atau daging), kadang ditambah buah pisang, semangka, jeruk.
Selama nifas    :  Makan 3 kali sehari, porsi sedang, habis, komposisi nasi, sayur (wortel,bayam ), lauk (tempe, tahu,kadang ayam atau daging) dan buah pisang, minum air putih + 4 gelas.
-          Eliminasi
Selama hamil   :  Waktu hamil muda, kencing 5-6 x sehari, berkurang pada hamil 4 bulan, kemudian pada akhir kehamilan sering lagi 6-7 x sehari. BAB 1 kali sehari sampai usia kehamilan 8 bulan. Pada usia kehamilan 9 bulan BAB 2 – 3 x sehari tetapi sedikit-sedikit dan agak lembek.
Selama nifas    :  Ibu sudah kencing 3 jam setelah melahirkan dan belum BAB sampai nifas hari ke-5. Pada hari ini ibu sudah kencing sekitar 3 kali.
-          Aktifitas
Selama hamil   :  Kegiatan ibu selama hamil melakukan kegiatan rumah tangga sehari-hari seperti memasak, menyapu dan mencuci.
Selama nifas    :  Ibu sudah berjalan-jalan sekitar rumah.
Istirahat/ Tidur
Selama hamil   :  Tidur siang + 1 jam dan tidur malam mulai pukul 21.00 dan bangun pukul 04.30 WIB.
Selama nifas    :  Setelah melahirkan ibu tidur + 1 jam, pada malam hari ibu tidur sebentar-sebentar karena sering terbangun saat bayinya menangis.
-          Personal Hygiene
Selama hamil   :  Ibu mandi 2 x sehari, gosok gigi 2 x, keramas 3 x seminggu, ganti baju 2 x sehari , ganti CD 2-3 x sehari. Membersihkan payudara setiap hari mulai usia kehamilan 7 bulan. Cebok setiap kali mandi dan selesai kencing atau BAB.
Selama nifas    :  Ibu mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 x dan ganti pembalut 3 x dalam 1 hari. Setelah  BAK, cebok dari arah depan ke belakang.
-          Riwayat Ketergantungan
Selama hamil   :  Ibu dan suami tidak mempunyai ketergantungan merokok, minum-minuman keras, minum obat bebas, dan minum jamu-jamuan.
Selama nifas    :  Ibu tidak memiliki ketergantungan obat-obatan apapun, ibu hanya minum obat dan vitamin yang diberikan bidan.
6)      Latar Belakang Sosial Budaya
Ibu tidak berpantang pada jenis makanan tertentu (seperti telur,daging dan ikan) . Tidak ada kebiasaan tidak keluar rumah sebelum 40 hari, ibu tidak membuang ASI yang keluar pertama kali,ibu tidak biasa pijat perut.
7)      Keadaan Psikososial dan Spiritual
Kehadiran bayi ini sangat diharapkan. Ibu dan keluarga sangat gembira dengan kelahiran anak dan cucu mereka. Sebagai umat Islam, dalam sholatnya ibu dan keluarga senantiasa memohon kesehatan dan keselamatan bagi ibu dan bayinya.
8)      Kehidupan 
Selama 40 hari setelah persalinan ibu tidak akan melakuan hubungan dan berhubungan lagi setelah 40 hari.
  1. Data Obyektif
a.       Keadaan Umum
Kesadaran :  Komposmentis
b.      Tanda-tanda vital
T    :  110/70 mmHg          N   :  88 x/menit
S    :  37,5 °C                     R   :  18 x/menit

c.       Pemeriksaan antropometri
TB :  155 cm
BB :  45 kg
d.      Pemeriksaan fisik
1)      Penampilan
Cara berjalan normal, bentuk tubuh normal.
2)      Rambut/kulit kepala   
Rambut berwarna hitam, penyebaran merata, tidak rontok,tidak mudah dicabut, dan kulit kepala bersih
3)      Muka  
Tidak oedem, terlihat bersih, tidak sembab,
Mata   
Tidak ada oedem kelopak mata, conjumgtiva palpabera merah muda, sclera putih.
4)      Hidung           
Bentuk simetris, tidakada kelainan fungsi, tidak ada secret.
5)      Mulut/Gigi
Mulut bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi, dan tidak ada epulis.
6)      Telinga           
Bentuk simetris, tidak ada kelainan fungsi, bersih tidak ada serumen.
7)      Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tyroid,tidak ada bendungan vena jugularis.
8)      Thorax/ payudara       
Pernapasan normal, pembesaran payudara simetris, hiper pigmentasi areola mammae, kelenjar montgomeri tampak jelas, papilla menonjol dan lentur,tampak lecet. ASI sudah keluar namun payudara teraba penuh karena sejak pagi jarang disusukan.

9)      Abdomen
TFU teraba di pertengahan antara symphisis, kontraksi uterus baik, uterus keras dan bundar, posisi uterus ditengah dan kandung kemih kosong.DDR :2/3,ada perabaan skibala pada palpasi abdomen kiri bawah..
10)  Genetalia        
Ada luka episotomi dengan kondisi luka jahitan episotomi baik, tidak ada tanda-tanda infeksi, lochea sanguinolenta, tidak oedema dan tidak ada varises.
11)  Anus
Tidak ada hemoroid, bersih
Ekstremitas atas          :           Simetris, tidak oedema.
Ekstremitas bawah   :  Tidak oedema, tidak varises, simetris, tidak ada kelainan fungsi.
e.       Terapi yang didapat tanggal 06-06-2010
-          Amoxicillin 500gr 3 x 1
-          Asam mefenamat 3 x 1
-          Vitamin A
-          Fe 40 1 x 1
-          Yodium
f.       Keadaan Bayi pada Hari Ke-5
KU bayi baik
§  Kesadaran : sadar/tenang
§  Warna kulit kemerahan
§  Gerak aktif
§  Menetek kuat, reflek menghisap dan menelan baik
§  Turgor baik
§  Tonus otot baik
§  Tali pusat bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi
§  BB lahir : 3900 gram
§  BB waktu pemeriksaan : 3800 gram


Analisa Data
Tanggal/Jam
Diagnosa/ Masalah
Data Dasar
10-06-2010
Pukul 13.00

































10-06-2010    






10-06-2010

P10001, post partum hari ke 5, laktasi normal, involusi normal, lochea normal, KU ibu dan bayi baik.






























Bendungan ASI






Konstipasi

S  :  -  Ibu mengatakan sudah lega melahirkan anak pertamanya dengan selamat, tanggal 06 Juni 2010 pukul 14.30 WIB.
      -  Ibu mengatakan belum BAB pada hari ke-5   post partum
      -  Ibu mengatakan sudah menyusui bayinya namun sejak tadi pagi jarang disusukan.karena putting susu lecet
 O  :   -             Kontraksi uterus teraba keras dan bundar, TFU pertengahan pusat dan symphisis, lochea sanguinolenta (warna kuning kecoklatan, bau khas)
      -  Payudara tegang dan membesar, ASI sudah keluar (+/+),tampak putting susu lecet.
      -  KU bayi baik
          PB : 51 cm
          BB : 3800 gram
Kesadaran : sadar/tenang, Warna kulit kemerahan,Gerak aktif, Menetek kuat, reflek menghisap dan menelan baik, Turgor baik, Tonus otot baik, Tali pusat bersih, tidak ada tanda tanda infeksi, BB lahir : 3900 gram, BB waktu pemeriksaan : 3800 gr
S  :  Ibu mengatakan payudaranya terasa nyeri
O :  - Payudara ibu teraba tegang, penuh dan besar, areola dipencet keluar ASI.Tampak putting susu lecet.
       - Suhu tubuh Ibu 37,8 0C
S  :  Ibu mengatakan belum BAB selama 5 hari.
      BAK lancar 5-6 x sehari
O :  Palpasi abdomen kiri bawah ada perabaan skibala.
     

B.     DIAGNOSA
P10001, post partum hari ke 5, laktasi normal involusi normal, lochea normal, KU ibu dan bayi baik, dengan masalah bendungan ASI dan belum BAB Prognosa : Baik

C.  PERENCANAAN
Tanggal/ jam             :  10-06-2010 pukul 13.30 wib.
Diagnosa/ Masalah   :  P10001, post partum hari ke 5, Laktasi normal, involusi normal, lochea normal, KU ibu dan bayi baik.
Tujuan dan Kriteria  :  Ibu dapat melewati masa nifas dengan lancar tanpa komplikasi.
Kriteria                     : 
  • KU ibu baikT : 110/70 – 140/90 mmHg
  • N : 76 – 84 x/menitR : 16 – 24 x/menitS : 365 °C – 375 °C
  • ASI keluar lancar
  • TFU turun 1 cm perhari, hingga hari ke 10 tidak teraba lagi
  • Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
  • Lochea lancar dan normal, perdarahan tidak lebih dari 500 cc
  • Lochea rubra hari ke 1-2
  • Lochea sanguinolenta hari ke 3-4
  • Lochea serosa hari ke 5-9
  • Lochea alba hari ke 10

-          Eliminasi lancar
-          Intervensi :
1.      Beri tahu hasil pemeriksaan pada ibu
R/     Ibu mengetahui keadaan dirinya dan lebih kooperatif dengan tindakan yang   akan dilakukan.
2.      Beri penjelasan tentang fisiologi nifas.
R/     Ibu memahami perubahan-perubahan yang terjadi pada ibu nifas
3.      Beritahu ibu tanda bahaya masa nifas/ patologis nifas
R/     Deteksi dini adanya kelainan sehingga bisa segera ditangani
4.      Beritahu ibu tentang kebutuhan dasar ibu nifas yang meliputi : nutrisi, personal hiegiene, aktivitas, istirahat, perawatan payudara, senam nifas, perawatan bayi baru lahir.
R/     Ibu bisa menjalankan aktivitas sehari-hari selama masa nifas dengan baik.
5.      Observasi TTV (Tensi, Nadi, Suhu, Pernapasan), eliminasi, perdarahan   kontraksi uterus, TFU dan laktasi dan lochea.
R/     Deteksi dini adanya kelainan sehingga dapat segera ditangani
6.      Berikan terapi Fe 40 butir /1x1 hari,dan asam mefenamat 3x1 /hari dan jelaskan cara meminumnya
R/     Fe mencegah anemia selama post partum,asam mefenamat mengurangi nyeri.
7. Lakukan kunjungan ulang 3 hari lagi ( 13-06-2010 )

Tanggal/ jam             :  10-06-2010 pukul 13.35 WIB.
Diagnosa/ Masalah   :  Bendungan ASI.
Tujuan dan Kriteria  :  Ibu dapat menyusui dengan lancar.
Kriteria                     :  -     Rasa nyeri pada payudara berkurang.
                                    -     Payudara tidak tegang,putting susu tidak lecet.
                                    -     Ibu merasa nyaman.
                                    -     Bayi bisa menyusu dengan lancar.
Intervensi :
  1. Jelaskan pada ibu tentang pengertian bendungan ASI dan fisiologinya.
R/     Ibu akan mengerti dengan masalahnya, sehingga tidak perlu cemas.
  1. Jelaskan pada ibu tentang cara mengatasinya.
R/     Ibu bisa mengurangi rasa nyeri pada payudara dan bisa menyusui dengan lancar.
  1. Jelaskan pada ibu tentang manajemen laktasi
R/     Teknik menyusui yang benar bisa membuat ibu dan bayi nyaman.

Tanggal/ jam             :  10-06-2010 pukul 13.40 WIB.
Diagnosa/ Masalah   :  Konstipasi
Tujuan dan Kriteria  :  Ibu dapat BAB setelah post partum
Kriteria                     :  -    Ibu bisa BAB tanpa rasa takut.
                                    -     Ibu merasa nyaman.
                                  
Intervensi :
  1. Berikan penjelasan tentang eliminasi post partum yang normal.R/       Ibu mengerti bahwa ibu harus bisa BAK 6 jam post partum dan BAB 3 hari post partum.
  2. Anjurkan makan-makanan yang mengandung karbohidrat,protein dan tinggi seratR/        Mempermudah pengeluaran faeces,membantu metabolisme usus.
  3. Anjurkan untuk minum ±8-10 gelas perhari dan air hangat.R/     Mencegah agar tidak terjadi pengerasan faeces.
  4. Anjurkan ibu untuk mobilisasi umumR/          Memperlancar peredaran dan membantu peristaltic usus.
  5. Berikan obat pencahar bila lebih dari 3 hari belum bisa BAB.
    R/     Dengan pemberian pencahar,akan membantu  meningkatkan peristaltic usus dan melunakkan konsistensi faeces.

0 komentar:

Poskan Komentar