BAB II
TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 12 juli 2009 Jam : 17.00 WIB
Tempat : BPS
Ny. Siamik, Amd keb
1. Identitas
a Identitas Anak
Nama : An ”S”
Jenis Kelamin :
Perempuan
Umur : 10 Bulan
Tanggal Lahir :
26-3-2008
Anak ke : 1
(satu)
b Identitas Orang
Tua
Ayah Ibu
Nama : Tn. D
Ny. I
Umur : 27 tahun
25 tahun
Agama : Islam
Islam
Suku/ bangsa :
Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan :
STM SMA
Pekerjaan :
Wiraswasta IRT
Alamat : Madiun
2. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan An. S BAB 2x cair bercampur lendir.
3. Riwayat
Kesehatan
a Riwayat
Penyakit Sekarang
Ibu pasien
mengatakan An. S di Rumah mengalami BAB cair sebanyak 3x bercampur lendir,
muntah (pada tanggal 10-6-2009) lalu oleh keluarga dibawa ke BPS terdekat.
b Riwayat
Penyakit dahulu
1) Penyakit waktu
kecil
Ibu pasien
mengatakan An. S tidak mempunyai penyakit waktu kecil kalaupun sakit hanya
pilek biasa dan sembuh setelah berobat ke puskesmas terdekat
2) Pernah MRS
Ibu mengatakan
pasien belum pernah masuk RS sebelumnya
3) Alergi
Ibu mengatakan
pasien tidak mempunyai riwayat alergi baik alergi makanan ataupun alergi pada
obat-obatan tertentu.
4) Imunisasi
1. Hepatitis BI,
PolioI : Hepatitis B I 2 jam setelah lahir
2. DPT Hb Cambo 1
+ Polio 2 : 2 bulan
3. DPT Hb Combo2 +
Polio 3 : 3 bulan
4. DPT Hb Combo3 +
Polio 4 : 4 bulan
5. Campak : 9
bulan
c Riwayat
Penyakit Keluarga
1) Penyakit
Keturunan
Ibu mengatakan
dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan pasien, dalam
keluarga juga tidak ada yang mempunyai / tidak ada yang menderita penyakit
menurun seperti DM dan Asma
2) Penyakit
Menular
Ibu pasien
mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular misal:
Hepatitis dan TBC
3) Penyakit
Kesehatan Lingkungan
Lingkungan
tempat tinggal dan sekitar bersih dan sanitasi cukup
d Riwayat
Antenatal
§ Keluhan selama hamil
Ibu pasien
mengatakan mual dan muntah sampai usia kehamilan 3 bulan, pada kehamilan 8-9
bulan mengeluh nyeri pinggang
§ Ibu periksa ke bidan mulai usia kehamilan 2 bulan
§ Ibu periksa rutin tiap bulan
§ Ibu dapat vitamin dan tambah darah
§ Ibu mendapat suntik TT 2x
e Riwayat Natal
§ Umur Kehamilan : 40 minggu
§ Jenis persalinan : spontan
§ Ditolong oleh : Bidan
§ Keadaan bayi : - Bayi lahir langsung menangis kuat
- Kulit kemerahan
- Gerak aktif
- Normal
- KU : Baik
§ Penyulit saat persalinan
Ibu pasien
mengatakan tidak ada penyulit saat proses persalinan.
f Riwayat
Neonatal
Kondisi Bayi :
baik
BB lahir : 3000
gram
PB lahir : 49
cm
g Riwayat Gizi
§ Pemberian ASI : Diberikan segera setelah lahir sampai
usia 6 bulan (ASI Eksklusif) sampai sekarang usia 10 bulan ASI masih diberikan
di tambah MP ASI
§ Pemberian MP-ASI : Diberikan berselang-seling dengan ASI
berupa bubur bayi (bubur beras merah, variasi buah-buahab, bubur kacang ijo).
§ Makanan Sehari-hari : Diberikan ASI, biskuit bayi, sari
buah dan juga diberikan MP ASI dengan Aneka rasa bubur.
h Riwayat
Psikososial
§ Yang mengasuh An. S
Pada saat ini
An. S diasuh oleh kedua orang tuanya dan kadang juga olej kakek dan neneknya
§ Hubungan dengan keluarga
Keluarga / ibu
pasien mengatakan hubungan An. S dengan keluarga baik An. S bisa diajak
bercanda dan bermain dengan anggota keluarga
§ Hubungan dengan lingkungan sekitar
Saat ini
hubungan pasien An. S dengan lingkungan sekitar belum terlibat karena saat ini
An. S masih berumur 10 bulan.
i Riwayat Tumbuh
Kembang
§ Mengangkat Kepala : 4-5 bulan
§ Tengkurap : 4-5 bulan
§ Duduk : 8 bulan
§ Tumbuh gigi pertama : 5-6 bulan
§ Merangkak : 6 bulan
§ Berdiri : 9 bulan
§ Berjalan di tuntun : 10 bulan
§ Berjalan berpegangan : belum bisa
§ Berjalan sendiri : belum bisa
§ Berbicara : baru bisa mengatakan dua suku kata
§ Tidak mengompol : Masih mengompol
4. PEMERIKSAAN
TINGKAT PERKEMBANGAN
a Motorik Kasar :
Merangkak, duduk
b Motorik halus :
Memindah benda-benda sekitar
c Bahasa : Baru
bisa berkata dengan dua suku kata
Misal : ma, pa,
da, da.
5. POLA KEBIASAAN
SEHARI-HARI
a Nutrisi
Sebelum Sakit :
Masih minum ASI, ditambah dengan bubur tim / bubur instant beras merah, kacang
ijo, sari buah 3x sehari dengan porsi 1 mangkuk, makan habis tidak muntah.
Saat Sakit :
Masih minum ASI, ditambah makanan menu RS (ML) 3x sehari. Makan habis ¾
porsi. Anak tidak muntah. Minum ASI dan ditambah air putih / teh ± 400 – 500 cc
/ hari.
b Eliminasi
Sebelum sakit :
BAB 1 - 2x/hari dengan konsistensi warna lembek, warna kuning, bau khas feses.
BAK 4-5x/hari
warna kuning, jernih, bau khas.
Saat sakit :
BAB 4 – 3 x/hari dengan konsistensi cair dan berlendir warna kuning, bau khas
feses.
Saat pengkajian An. S BAB 2x/hari
cair bercampur lendir
BAK baru 4 – 5
x/hari dengan konsistensi warna kuning, jernih, bau khas urin
c Istirahat
Sebelum sakit :
Anak biasanya tidur setelah makan siang atau menjelang makan siang sekitar
pukul 10.00 WIB, tidur malam ± pukul 20.00 WIB. Namun biasanya anak bangun pada
malam hari karena mengompol atau minta minum.
Saat sakit : Anak tidur pukul ± 12.00 WIB dan malam ± pukul
20.00 WIB sering terbangun karena mengompol dan minta minum.
d Personal
hygiene
Sebelum sakit :
Anak biasa mandi 2x sehari, keramas 2x seminggu di bantu ibu pasien dan
mengganti pakaian anak jika telah kotor atau saat mandi
Saat sakit :
Sejak masuk RS, anak diseka 2x pada pagi dan sore hari, ganti baju jika kotor
atau saat disibin.
e Aktivitas
Sebelum sakit :
pasien biasanya di gendong oleh anggota keluarga dan diajak jalan-jalan atau
main kerumah saudara / tetangga sewaktu-waktu.
Saat sakit :
Anak hanya berbaring di tempat tidur kadang di gendong diajak keluar ruangan
oleh keluarga untuk jalan-jalan.
6. PEMERIKSAAN
FISIK
a) Keadaan umum :
baik
b) Kesadaran :
compos mentis
c) Tanda- tanda
vital
Suhu : 360C
Nadi :
94x/menit
RR : 26x/menit
d) BB lahir : 3200
gram
TB lahir : 49
cm
BB terakhir
ditimbang tgl 11-7-2009 : 7,5 Kg
BB saat sakit :
7,5 Kg
e) Pemeriksaan
Fisik
1. Kepala : Rambut
bersih, penyebaran merata tidak mudah rontok, kulit kepala bersih tidak ada
luka dan benjolan.
Ubun – ubun
belum menutup, ubun –ubun tidak cekung
2. Muka :
Simetris, tidak pucat, tidak ada oedema
3. Mata :
Simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak ada oedema, mata sedikit
cowong
4. Hidung :
Simetris, bersih tidak sekret, tidak ada polip
5. Mulut : bibir
kering, lidah bersih, tidak terdapat stomatitis, gigi tumbuh 2 buah dibagian
bawah, tidak ada caries.
6. Leher : Tidak
terdapat pembesaran kelenjar tyroid dan pembesaran vena jugularis
7. Dada :
Pengembangan dada kanan-kiri sama tidak terdapat hiperretraksi dinding dada,
tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan, detak jantung normal, tidak ada suara
tambahan, tidak ada wheezing.
8. Abdomen :
Simetris, tidak ada luka bekas operasi, tidak ada oedema, bising usus 15x/menit.
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada luka bekas operasi, hipertympani
9. Genetalia :
Bersih, anus tidak kemerahan, tidak lecet, tidak ada kelainan, setiap selesai
BAB dan BAK dicebok oleh orang tua
10. Extremitas :
kanan atas, kanan kiri bawah:
Simetris,
pergerakan tangan dan kaki aktif tidak ada kelainan, tidak ada oedema
Kiri atas :
terpasang infus
11. Integumen :
Turgor kulit menurun
12. Pemeriksaan
Penunjang
§ Tidak dilakukan
13. Pemeriksaan
Penunjang
§ Parenteral : Infus Tridex 27 B 16 tpm
§ Inj Cefotaxim : 3 x 250 mg
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH
AKTUAL
Tanggal :
12-6-2009
Jam : 17.00 WIB
Diagnosa : An. S umur 10 bulan dengan GEA
DS : Ibu pasien
mengatakan An. S masih BAB cair 2x bercampur lendir, muntah 1x
DO : - KU baik
- Kesadaran
composmentis
- Tanda-tanda
vital
S : 36oC
N : 94 x/mnt
Rr : 26 x/mnt
- Ubun – ubun
tidak cekung
- Mata sedikit
cowong
- Bibir kering
- Turgor kulit
menurun
- Terpasang infus
Tridex 27B di tangan kiri
- Kembung (+)
Masalah :
Gangguan keseimbangan Cairan dan Elektrolit
DS : Ibu pasien mengatakan An. S
masih BAB cair 2x bercampur lendir, muntah 1x
DO : - KU baik
- Kesadaran
composmentis
- Tanda-tanda
vital
S : 36oC
N : 94 x/mnt
Rr : 26 x/mnt
- Ubun – ubun
tidak cekung
- Mata sedikit
cowong
- Bibir kering
- Turgor kulit
menurun
- Terpasang infus
Tridex 27B di tangan kiri
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
-
IV IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
1. Pemenuhan
kebutuhan cairan pada anak (pemberian oralit)
2. Pemenuhan
kebutuhan nutrisi pada anak
3. Mengobservasi
TTV
4. Kebutuhan
Istirahat
0 komentar:
Posting Komentar