BAB II
TINJAUAN KASUS

Tanggal masuk rumah sakit  :10-12-2011
Tanggal pengkajian               :13-12-2011
Ruangan rumah sakit            :Nusa Indah
Diagnose medis                    :Post Op Seksio Sesarea
Sumber                                  :Wawancara allo dan auto anamnesa, pemeriksaan
                                              fisik, observasi, dan RM.
I.     BIODATA
A.  Identitas klien
Nama lengkap                : Ny. N
Jenis kelamin                 : Perempuan
Usia                               : 25 tahun
Status                             : Nikah
Agama                           : Islam
Suku bangsa                  : Jawa
Pendidikan                    : MTs
Alamat                           : Cenggini
No. RM                         : 182345
B.  Identitas penanggung jawab
Nama                             : Tn. R
Umur                             : 29 tahun
Alamat                           : Cenggini
Pekerjaan                       : Wiraswasta
Hubungan dengan klien: Suami
II.     KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri.
P :saat bergerak.
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri pada bekas operasi di daerah perut
S: skala nyeri 4
T:30 menit sekali
III.     RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Klien mengatakan ini adalah kehamilan yang pertama dan sangat diharapkan oleh keluarga klien.Pada saat trimester pertamaklien mengatakan sering mual muntah, trimester kedua klien mengatakan tidak ada keluhan apa-apa dan trimester ketiga klien mengatakan sering BAK dan terasa pegal-pegal.
IV.     RIWAYAT KB
Klien mengatakan belum pernah mengikuti KB, klien ingin mengikuti KB setelah mempunyai 3 orang anak.
  V.     SIKLUS MENARCHE
Klien mengatakan mulai haid umur 12 tahun dengan siklus teratur (28 hari) dengan  jumlah darah yang relatif banyak selama 6-7 hari. HPHT 6 Maret 2011, HPL 13 Desember 2011.
VI.     RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Klien mengatakan belum pernahmengalami persalinanseksio sesareaseperti sekarang, karena ini merupakan kehamilan yang pertama dan persalinan yang pertama, klien pernah mempunyai penyakit sesak nafas yaitu asma tapi sudah tidak pernah kambuh lagi.
VII.     RIWAYAT KELUARGA
Klien mengatakan dikeluarganya tidak ada yangmengalami persalinan dengan Seksio Sesarea dan semua keluarga persalinannya normal.Didalam keluarga klien tidak mempunyai penyakit keturunan seperti Diabetes Militus atau yang lainya.
VIII.     RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan sangat bahagia dengan lahirnya anak pertama meskipun persalinan melalui operasi sesar. Klien mengatakan tidak tahu cara merawat luka bekas operasi, klien sering bertanya pada perawat. Klien nampak bingung.
IX.     KEBIASAAN SEHARI-HARI
A.  Nutrisi
Sebelum sakit :keluarga mengatakan klien makan 3 kali sehari dengan makanan seperti sayur, tongseng dan tentunya nasi sebagai karbohidratnya. Klien minum air putih kurang lebih 6-9 (1200-1800) gelas dalam sehari air putih.Nilai normalnya (1800-2000cc).
Selama sakit :klien mengatakan nafsu makannya tidak berubah klien makan 3 kali sehari dari porsi yang disediakan rumah sakit. Klien juga minum air putih kurang lebih 6-8 (1000-1600cc) gelas dalam sehari.Nilai normalnya (1800-2000cc).Klien mengatakan suka ngemil makanan yang ringan.
B.Eliminasi
Sebelum sakit : keluarga mengatakan klien BAB sebanyak 1 sampai 2 kali sehari dipagi hari dengan konsistensi lembek, kuning, bau khas. Klien BAK sebanyak 6-7 kali sehari dengan konsistensi kuning, bau khas amoniak.
Selama sakit :klien mengatakan BAB 1 kali selama di Rumah Sakit dan BAK 3-4 kali sehari dengan konsistensi kuning dan bau khas amoniak.
C.Istirahat dan tidur
Sebelum sakit :klien mengatakan sebelum sakit klien tidur cukup dari jam 21.00-04.30 WIB. Tidur siang dari jam 13.00-14.30 WIB.
Selama sakit : klien mengatakan tidur malam tidak tahu tepatnya jam berapa karena diruangan tidak ada jam kira-kira jam 22.00-05.00 WIB dan tidur siang kira-kira jam 13.00-15.00 WIB.
D.  Kebersihan diri
Sebelum sakit : klien mengatakan mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari dan keramas 2 hari sekali menggunakan shampoo.
Selama sakit : klien mengatakan mandi 2 kali sehari pagi dan sore hari di tempat tidur. Klien gosok gigi 2 kali sehari dan selama di rumah sakit klien  keramas 1 kali.
  X.     PEMERIKSAAN FISIK
A.  Pemeriksaan umum
1.    Keadaan umum      : Baik
2.    Kesadaran               : Composmetis dengan GCS= 15, E=4, M=5, V=6.
3.    Tanda-tanda vital   :
Tekanan darah        : 110/70 mmHg
Denyut nadi            : 88 x/m
Suhu tubuh                         : 37,6˚C
Pernapasan             : 24 x/m
4.    Berat badan            : 40 Kg
5.    Tinggi badan           : 150 Cm
B.  Pemeriksaan Head to toe
1.    Kepala : Mesochepal
a.    Wajah dan kulit kepala
Bentuk muka oval, simetris, ekspresi klien menyeringai dan mengeluh kesakitan, rambut hitam, lurus, bersih, dan tidak rontok, tidak ada nyeri tekan.
b.    Mata
Mata kanan dan kiri simetris, palpebrae tidak oedema, konjungtiva anemis, sclera an ikterik, tidak ada secret, gerakan bola mata normal, tidak ada penonjolan pada bola mata dan penglihatan normal, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
c.    Hidung
Hidung simetris, tidak ada secret, tidak ada polip, septum bersih, tidak ada radang, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan dan fungsi penghidu masih baik.
d.   Telinga
Canalis bersih, tidak ada serumen, pendengaran baik, tidak ada benjolan pada daun telinga, tidak memakai alat bantu pendengaran.
e.    Mulut
Mukosa kering, gigi masih lengkap, bersih, tidak ada luka, gusi merah, tidak bau mulut, mulut dapat membuka dengan normal, terdapat caries, bibir tidak sianosis.
2.    Leher
Tidak nyeri tekan, tidak ada pembesaran tiroid, bentuk dan gerakan normal, tidak ada bendungan JVP (Jugularis Vena Pressure) dan tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
3.    Thorax dan paru
Bentuk dada normal, simetris kanan dan kiri, pernafasan vesikuler, frekuensi 24 kali permenit tidak ada nyeri  tekan pada paru, pergerakan dada normal, payudara simetris dan membesar, putting menonjol.
4.    Jantung
Jantung klien normal, ictus kordis terlihat, BJ I lup, BJ II dup.
5.    Abdomen
Terdapat luka jahit bekas sayatan operasi sejumlah 8 jahitan sepanjang 12 Cm pada perut bagian bawah ( hypogastrum), ada nyeri tekan, TFU 2 jari dibawah pusar dan keadaan luka kemerahan.
6.    Ginjal
Ginjal klien normal,tidak ada keluhan
7.    Genitalia
Vulva merah kehitaman, tidak ada rambut pada pubis, Lochea berwarna rubra kurang lebih ada 35 cc, tidak ada luka episiotomi dan tidak terdapat hemoroid pada anus dan tidak terpasang kateter.
8.    Muskuluskeletal
Ektremitas atas : tangan simetris antara kanan dan kiri, tidak ada oedema,tidak tremor dan berkeringat.
Ekstremitas bawah :kaki simetris kanan dan kiri, tidak ada oedema dan nyeri tekan, kaki berwarna kecoklatan.
9.    Integumen
Warna kulit kecoklatan, turgor kulit baik, tidak ada pengerasan pada kulit,tidak ada nyeri tekan.





XI.     TERAPI OBAT
Jenis Terapi
Dosis
Cara Pemberian
Oral :
·      Asam mefenamat
·      Amoxilin
·      Metronidazole

·   3x500 mg/hari
·   3x500 mg/hari
·   3x500 mg/hari

Oral
Oral
Oral 
Tabel 1.1
XII.     PEMERIKSAAN LABORATORIUM POST OP SEKSIO SESAREA
Tanggal
Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai rujukan
13/11/2011
Hemoglobin
L 10.0
g/dl
11.7 - 15.5
Hematokrit
36
%
35 – 47
Leukosit
H 10.200
10ˆ3/ul
5000-10.000
MCV
78
FL
80 – 100
MCH
24
Pg
26 – 34
MCHC
32
g/dl
32 – 36
Trombosit
291
10ˆ3/ul
150 -400
Eosinofil
L 0,80
%
2.00-4.00
Basofil
0.10
%
0-1
Netrofil
60.65
%
50-70
Limfosit
L 16.30
%
25-40
Monosit
7.20
%
2-8
Tabel 1.2
XIII.     ANALISA DATA
No
Tanggal
Data Fokus
Etiologi
Problem
1.    
13/12/2011
Ds :
-       Klien mengatakan nyeri.
-       P :saat bergerak.
-       Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
-       R: nyeri pada bekas operasi di daerah perut
-       S: skala nyeri 4
-       T: 30 menit sekali
Do :
-          Ekspresi klien menyeringai dan mengeluh kesakitan
-          Terdapat luka jahit bekas operasi sejumlah 8 jahitan (12cm)
-          Ada nyeri tekan
-          Pernapasan 24 kali permenit
Agen cidera fisik (prosedur pembedahan)
Nyeri
2
13/12/2011
Ds :
-          Klien  mengatakan tidak tahu cara merawat luka post operasi
Do :
-          klien sering bertanya pada perawat.
-          Klien nampak bingung.
Keterbatasan kognisi
Kurang pengetahuan (spesifik)
3
13/12/2011
Ds : -
Do :
-          Hemoglobin L 10.0 g/dl
-          Limfosit L 16.30 %
-          Leukosit H 10.200/ul
-          Suhu tubuh : 37,6°C
-          Terdapat luka jahit bekas operasi sejumlah 8 jahitan sepanjang 12 Cm
-          Luka kemerahan
Prosedur Invasif
Resiko infeksi
Tabel 1.3
XIV.     PRIORITAS MASALAH
No
Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas Masalah
Tanggal Masalah Timbul
Tanggal Teratasi
1
Nyeri berhubungan dengan agen cidera fisik (Prosedur pembedahan)
13-12-2011

2
Kurang pengetahuan (spesifik)
berhubungan dengan keterbatasan kognisi
13-12-2011
13-12-2011
3
Resiko  infeksi berhubungan dengan prosedur invasive
13-12-2011
13-12-2011
Tabel 1.4
XV.     RENCANA KEPERAWATAN
Hari/
Tanggal
No DX
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Paraf
Selasa, 13/12/2011
1
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 kali 24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria hasil :
-    Skala nyeri 0
-    Ekspresi lebih tenang
-    Tidak nyeri tekan

1.    Kaji nyeri secara komprehensif
2.    Kaji tanda-tanda vital
3.    Ajarkan teknik relaksasi non farmakologidistraksi dan relaksasi (tarik nafas dalam)
4.    Berikan lingkungan yang nyaman
5.    Kolaborasi pemberian analgetik
ULFA
Selasa, 13/12/2011
2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 kali 24 jam diharapkan pengetahuan klien meningkat  dengan kriteria hasil :
-    Klien tahu tentang cara merawat luka post Seksio Sesarea
-    Klien tidak bingung lagi
-    Klien lebih kooperatif
1.    Berikan informasi secara adekuat
2.    Berikan waktu untuk klien dan keluarga untuk bertanya ketika tidak tahu cara bagaimana merawat luka
3.    Berikan pendidikan kesehatan tentang cara perawatan luka post Op Seksio Sesarea
4.    Ajurkan keluarga menemani klien
5.    Berikan lingkungan yang nyaman
ULFA
Selasa, 13/11/2011
3
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 kali 24 jam diharapkan klien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil :
-    Tidak terjadi tanda-tanda infeksi seperti kalor, rubor, dolor, tumor dan penurunan fungsio laesa
-    Tanda-tanda vital dalam batas normal :
· Tekanan darah 100 per 60 sampai 140 per 90 milimeter Air raksa
· Denyut nadi 60 sampai 100 kali permenit
· Suhu tubuh 36 sampai 37,5 derajat celcius
· Pernapasan 12 sampai 20 kali permenit
-    Nilai laboratorium normal :
·      Hemoglobin 11.7 sampai 15.5 g
·      Limfosit 25 sampai 40 %
·      Leukosit 5000 sampai 10.000/ul
1.    Kaji tanda-tanda vital
2.    Kaji adanya tanda-tanda infeksi
3.    Lakukan perawatan luka dengan teknik antiseptik
4.    Inspeksi balutan abdominal terhadap eksudat atau rembesan
5.    Pantau hasil laboratorium
6.    Kolaborasi pemberian antibiotik
ULFA
Tabel 1.5




XVI.     TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal
Jam
No Dx
Implementasi
Respon
Paraf
13/12/2012
08.00



08.10











08.30
















08.30





08.30



09.00




09.30



09.45




10.00





10.00

































10.20
1,2,3



1,2,3











1
















1,2





1,3



1,2




1



2




2





2

































2,3
1.    Mengganti linen klien



2.    Mengukur  tanda-tanda vital










3.    Mengkaji nyeri secara komprehensif















4.    Mengganti balutan klien





5.    Menginspeksi balutan abdominal terhadap eksudat atau rembesan

6.    Mengajarkan tekhnik relaksasi non farmakologi (tarik nafas dalam)

7.    Memberikan obat asam mefenamat 500mg per oral

8.    Menganjurkan keluarga menemani klien



9.    Memberikan waktu untuk klien dan keluarga untuk bertanya ketika tidak tahu cara bagaimana merawat luka

10.    Memberikan pendidikan kesehatan tentang cara perawatan luka post Op Seksio Sesarea
Ø  Menjelaskan Pengertian
Ø  Menjelaskan tujuan dari perawatan luka
Ø  Menjelaskan tanda-tanda infeksi
Ø  Menjelaskan peralatan yang dibutuhkan
Ø  Menjelaskan cara mengganti balutan



















11.    Menanyakan kepada klien apakah sudah tahu bagaimana cara merawat luka sesar setelah pendidikan kesehatan
Ds :
Do :
-  Klien merasa nyaman
Ds : -
Do :
-  Tekanan Darah : 110 per 70 milimeter air raksa
-  Nadi : 88 kali permenit
-  Suhu tubuh : 37 derajat celcius
-  Pernafasan : 24 kali permenit
Ds :
-    Klien mengatakan nyeri.
-    P :saat bergerak.
-    Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
-    R: nyeri pada bekas operasi di daerah perut
-    S: skala nyeri 3
-    T: 25 menit sekali
Do :
-  Ekspresi menyeringai
Ds :
-  Klien mengatakan masih nyeri
Do :
-  Luka kering
Ds : -
Do :
-  Luka kering
-  Tidak ada pus
Ds : -
Do :
-  Klien mampu melakukan tarik nafas dalam
Ds : -
Do :
-  Obat masuk, klien tidak alergi
Ds :-
Do :
-  Keluarga mengatakan “Ya”
Ds :
-  Klien bertanya tentang cara merawat luka yang benar
Do : -
Ds :
-  Keluarga mampu menjelaskan pengertian dari perawatan luka yaitu melakukan tindakan keperawatan luka dengan mengganti balutan dan membersihkan luka pada luka jahit.
-  Mampu menjelaskan alat-alat yang dibutuhkan untuk melakukan perawatan luka post op seksio sesarea seperti gunting, kapas, kassa steril, sarung tangan, plester, verband dan obat luka.
Do :
-  Keluarga dan klien antusias terhadap pendidikan kesehatan yang diberikan
Ds :
-  Klien mengatakan sudah tahu tentang cara merawat luka yaitu dengan cara cuci tangan, memakai sarung tangan saat membuka balutan luka, membersihkan luka dengan NaCl dan menutup luka kembali dengan kassa steril.
Do :
-  Klien kooperatif
-  Klien tidak bingung lagi.
ULFA
Tabel 1.6
XVII.     EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal
Jam
Dx
Catatan perkembangan
Paraf
13/12/2012
14.00
1
S :Klien mengtakan masih nyeri
-   P :saat bergerak.
-   Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
-   R: nyeri pada bekas operasi di daerah perut
-   S: skala nyeri 3
-   T: 25 menit sekali
O :Ekspresi menyeringai
A :Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1.    Ajarkan tekhnik relaksasi non farmakologidistraksi dan relaksasi(tarik nafas dalam)
2.    Kolaborasi pemberian analgetik
ULFA
13/12/2012
14.00
2
S :Klien mengatakan  sudah tahu tentang cara merawat luka
O : Klien kooperatif,klien tidak bingung lagi
A :Masalah kurang pengetahuan teratasi
P :Hentikan intervensi
ULFA
13/12/2012
14.00
3
S :Klien mengatakan masih nyeri
O :TD : 110/70 mmHg, Nadi : 88x/m, S : 37°C, RR : 24x/m, luka kering, tidak ada pus
A : Masalah resiko infeksi teratasi
P :  Pertahankan intervensi
1.  Kaji tanda-tanda vital
2.  Kaji adanya tanda-tanda infeksi
3.  Lakukan perawatan luka dengan tekhnik antiseptic
ULFA

0 komentar:

Poskan Komentar