BAB
II
TINJAUAN
KASUS
Tanggal
masuk rumah sakit :10-12-2011
Tanggal
pengkajian :13-12-2011
Ruangan
rumah sakit :Nusa Indah
Diagnose
medis :Post Op Seksio
Sesarea
Sumber :Wawancara
allo dan auto anamnesa, pemeriksaan
fisik,
observasi, dan RM.
I.
BIODATA
A. Identitas
klien
Nama
lengkap : Ny. N
Jenis
kelamin : Perempuan
Usia : 25 tahun
Status : Nikah
Agama : Islam
Suku
bangsa : Jawa
Pendidikan : MTs
Alamat : Cenggini
No.
RM : 182345
B. Identitas
penanggung jawab
Nama : Tn. R
Umur : 29 tahun
Alamat : Cenggini
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan
dengan klien: Suami
II.
KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan nyeri.
P :saat bergerak.
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: nyeri pada bekas operasi di
daerah perut
S: skala nyeri 4
T:30 menit sekali
III.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Klien mengatakan
ini adalah kehamilan yang pertama dan sangat diharapkan oleh keluarga klien.Pada
saat trimester pertamaklien mengatakan sering mual muntah, trimester kedua
klien mengatakan tidak ada keluhan apa-apa dan trimester ketiga klien
mengatakan sering BAK dan terasa pegal-pegal.
IV.
RIWAYAT KB
Klien mengatakan belum pernah
mengikuti KB, klien ingin mengikuti KB setelah mempunyai 3 orang anak.
V. SIKLUS
MENARCHE
Klien mengatakan mulai haid umur 12
tahun dengan siklus teratur (28 hari) dengan
jumlah darah yang relatif banyak selama 6-7 hari. HPHT 6 Maret 2011, HPL
13 Desember 2011.
VI.
RIWAYAT KESEHATAN YANG LALU
Klien mengatakan belum
pernahmengalami persalinanseksio sesareaseperti
sekarang, karena ini merupakan kehamilan yang pertama dan persalinan yang
pertama, klien pernah mempunyai penyakit sesak nafas yaitu asma tapi sudah
tidak pernah kambuh lagi.
VII.
RIWAYAT KELUARGA
Klien mengatakan dikeluarganya
tidak ada yangmengalami persalinan dengan Seksio
Sesarea dan semua keluarga persalinannya normal.Didalam keluarga klien
tidak mempunyai penyakit keturunan seperti Diabetes Militus atau yang lainya.
VIII.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Klien mengatakan sangat bahagia
dengan lahirnya anak pertama meskipun persalinan melalui operasi sesar. Klien
mengatakan tidak tahu cara merawat luka bekas operasi, klien sering bertanya
pada perawat. Klien nampak bingung.
IX.
KEBIASAAN SEHARI-HARI
A. Nutrisi
Sebelum sakit :keluarga mengatakan
klien makan 3 kali sehari dengan makanan seperti sayur, tongseng dan tentunya
nasi sebagai karbohidratnya. Klien minum air putih kurang lebih 6-9 (1200-1800)
gelas dalam sehari air putih.Nilai normalnya (1800-2000cc).
Selama sakit :klien mengatakan
nafsu makannya tidak berubah klien makan 3 kali sehari dari porsi yang
disediakan rumah sakit. Klien juga minum air putih kurang lebih 6-8
(1000-1600cc) gelas dalam sehari.Nilai normalnya (1800-2000cc).Klien mengatakan
suka ngemil makanan yang ringan.
B.Eliminasi
Sebelum sakit : keluarga mengatakan
klien BAB sebanyak 1 sampai 2 kali sehari dipagi hari dengan konsistensi
lembek, kuning, bau khas. Klien BAK sebanyak 6-7 kali sehari dengan konsistensi
kuning, bau khas amoniak.
Selama sakit :klien mengatakan BAB
1 kali selama di Rumah Sakit dan BAK 3-4 kali sehari dengan konsistensi kuning
dan bau khas amoniak.
C.Istirahat
dan tidur
Sebelum sakit :klien mengatakan
sebelum sakit klien tidur cukup dari jam 21.00-04.30 WIB. Tidur siang dari jam
13.00-14.30 WIB.
Selama sakit : klien mengatakan
tidur malam tidak tahu tepatnya jam berapa karena diruangan tidak ada jam
kira-kira jam 22.00-05.00 WIB dan tidur siang kira-kira jam 13.00-15.00 WIB.
D. Kebersihan
diri
Sebelum sakit : klien mengatakan
mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari dan keramas 2 hari sekali
menggunakan shampoo.
Selama sakit : klien mengatakan
mandi 2 kali sehari pagi dan sore hari di tempat tidur. Klien gosok gigi 2 kali
sehari dan selama di rumah sakit klien keramas 1 kali.
X. PEMERIKSAAN
FISIK
A. Pemeriksaan
umum
1. Keadaan
umum : Baik
2. Kesadaran
: Composmetis dengan GCS=
15, E=4, M=5, V=6.
3. Tanda-tanda
vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 88 x/m
Suhu tubuh : 37,6˚C
Pernapasan : 24 x/m
4. Berat
badan : 40 Kg
5. Tinggi
badan : 150 Cm
B. Pemeriksaan
Head to toe
1.
Kepala : Mesochepal
a.
Wajah dan kulit kepala
Bentuk muka
oval, simetris, ekspresi klien menyeringai dan mengeluh kesakitan, rambut
hitam, lurus, bersih, dan tidak rontok, tidak ada nyeri tekan.
b.
Mata
Mata kanan dan
kiri simetris, palpebrae tidak oedema, konjungtiva anemis, sclera an ikterik,
tidak ada secret, gerakan bola mata normal, tidak ada penonjolan pada bola mata
dan penglihatan normal, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
c.
Hidung
Hidung simetris,
tidak ada secret, tidak ada polip, septum bersih, tidak ada radang, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada benjolan dan fungsi penghidu masih baik.
d.
Telinga
Canalis bersih,
tidak ada serumen, pendengaran baik, tidak ada benjolan pada daun telinga,
tidak memakai alat bantu pendengaran.
e.
Mulut
Mukosa kering,
gigi masih lengkap, bersih, tidak ada luka, gusi merah, tidak bau mulut, mulut
dapat membuka dengan normal, terdapat caries, bibir tidak sianosis.
2.
Leher
Tidak nyeri
tekan, tidak ada pembesaran tiroid, bentuk dan gerakan normal, tidak ada
bendungan JVP (Jugularis Vena Pressure) dan tidak ada pembesaran kelenjar
limfe.
3.
Thorax dan paru
Bentuk dada
normal, simetris kanan dan kiri, pernafasan vesikuler, frekuensi 24 kali permenit
tidak ada nyeri tekan pada paru,
pergerakan dada normal, payudara simetris dan membesar, putting menonjol.
4.
Jantung
Jantung klien
normal, ictus kordis terlihat, BJ I lup, BJ II dup.
5.
Abdomen
Terdapat luka
jahit bekas sayatan operasi sejumlah 8 jahitan sepanjang 12 Cm pada perut bagian bawah ( hypogastrum),
ada nyeri tekan, TFU 2 jari dibawah pusar dan keadaan luka kemerahan.
6.
Ginjal
Ginjal klien
normal,tidak ada keluhan
7.
Genitalia
Vulva merah
kehitaman, tidak ada rambut pada pubis, Lochea berwarna rubra kurang lebih ada
35 cc, tidak ada luka episiotomi dan tidak terdapat hemoroid pada anus dan
tidak terpasang kateter.
8.
Muskuluskeletal
Ektremitas atas
: tangan simetris antara kanan dan kiri, tidak ada oedema,tidak tremor dan berkeringat.
Ekstremitas
bawah :kaki simetris kanan dan kiri, tidak ada oedema dan nyeri tekan, kaki
berwarna kecoklatan.
9.
Integumen
Warna kulit
kecoklatan, turgor kulit baik, tidak ada pengerasan pada kulit,tidak ada nyeri
tekan.
XI.
TERAPI OBAT
Jenis Terapi
|
Dosis
|
Cara Pemberian
|
Oral :
· Asam
mefenamat
· Amoxilin
· Metronidazole
|
· 3x500
mg/hari
· 3x500
mg/hari
· 3x500
mg/hari
|
Oral
Oral
Oral
|
Tabel 1.1
XII.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM POST OP SEKSIO
SESAREA
Tanggal
|
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Satuan
|
Nilai
rujukan
|
13/11/2011
|
Hemoglobin
|
L
10.0
|
g/dl
|
11.7
- 15.5
|
Hematokrit
|
36
|
%
|
35
– 47
|
|
Leukosit
|
H 10.200
|
10ˆ3/ul
|
5000-10.000
|
|
MCV
|
78
|
FL
|
80
– 100
|
|
MCH
|
24
|
Pg
|
26
– 34
|
|
MCHC
|
32
|
g/dl
|
32
– 36
|
|
Trombosit
|
291
|
10ˆ3/ul
|
150
-400
|
|
Eosinofil
|
L
0,80
|
%
|
2.00-4.00
|
|
Basofil
|
0.10
|
%
|
0-1
|
|
Netrofil
|
60.65
|
%
|
50-70
|
|
Limfosit
|
L
16.30
|
%
|
25-40
|
|
Monosit
|
7.20
|
%
|
2-8
|
Tabel 1.2
XIII.
ANALISA DATA
No
|
Tanggal
|
Data
Fokus
|
Etiologi
|
Problem
|
1.
|
13/12/2011
|
Ds :
-
Klien mengatakan nyeri.
-
P :saat bergerak.
-
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
-
R: nyeri pada bekas operasi di daerah
perut
-
S: skala nyeri 4
-
T: 30 menit sekali
Do :
-
Ekspresi
klien menyeringai dan mengeluh kesakitan
-
Terdapat
luka jahit bekas operasi sejumlah 8 jahitan (12cm)
-
Ada
nyeri tekan
-
Pernapasan 24 kali permenit
|
Agen
cidera fisik (prosedur pembedahan)
|
Nyeri
|
2
|
13/12/2011
|
Ds :
-
Klien mengatakan tidak tahu cara merawat luka
post operasi
Do :
-
klien sering bertanya pada
perawat.
-
Klien nampak bingung.
|
Keterbatasan kognisi
|
Kurang
pengetahuan (spesifik)
|
3
|
13/12/2011
|
Ds : -
Do :
-
Hemoglobin L 10.0 g/dl
-
Limfosit L 16.30 %
-
Leukosit H 10.200/ul
-
Suhu tubuh : 37,6°C
-
Terdapat luka jahit bekas operasi
sejumlah 8 jahitan sepanjang 12 Cm
-
Luka kemerahan
|
Prosedur
Invasif
|
Resiko
infeksi
|
Tabel 1.3
XIV.
PRIORITAS MASALAH
No
|
Diagnosa
Keperawatan berdasarkan Prioritas Masalah
|
Tanggal
Masalah Timbul
|
Tanggal
Teratasi
|
1
|
Nyeri
berhubungan dengan agen cidera fisik (Prosedur pembedahan)
|
13-12-2011
|
|
2
|
Kurang
pengetahuan (spesifik)
berhubungan
dengan keterbatasan kognisi
|
13-12-2011
|
13-12-2011
|
3
|
Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive
|
13-12-2011
|
13-12-2011
|
Tabel
1.4
XV.
RENCANA KEPERAWATAN
Hari/
Tanggal
|
No
DX
|
Tujuan
dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
Paraf
|
Selasa,
13/12/2011
|
1
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3 kali 24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan kriteria
hasil :
-
Skala nyeri 0
-
Ekspresi lebih tenang
-
Tidak nyeri tekan
|
1. Kaji
nyeri secara komprehensif
2. Kaji
tanda-tanda vital
3. Ajarkan
teknik relaksasi non farmakologidistraksi dan relaksasi (tarik
nafas dalam)
4. Berikan
lingkungan yang nyaman
5. Kolaborasi
pemberian analgetik
|
ULFA
|
Selasa,
13/12/2011
|
2
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3 kali 24 jam diharapkan pengetahuan klien meningkat dengan kriteria hasil :
-
Klien tahu tentang cara merawat
luka post Seksio Sesarea
-
Klien tidak bingung lagi
-
Klien lebih kooperatif
|
1.
Berikan informasi secara adekuat
2.
Berikan waktu untuk klien dan
keluarga untuk bertanya ketika tidak tahu cara bagaimana merawat luka
3.
Berikan pendidikan kesehatan
tentang cara perawatan luka post Op Seksio
Sesarea
4.
Ajurkan keluarga menemani klien
5.
Berikan lingkungan yang nyaman
|
ULFA
|
Selasa,
13/11/2011
|
3
|
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3 kali 24 jam diharapkan klien tidak mengalami infeksi
dengan kriteria hasil :
-
Tidak terjadi tanda-tanda infeksi
seperti kalor, rubor, dolor, tumor dan penurunan fungsio laesa
-
Tanda-tanda vital dalam batas
normal :
· Tekanan
darah 100 per 60 sampai 140 per 90 milimeter Air raksa
· Denyut
nadi 60 sampai 100 kali permenit
· Suhu
tubuh 36 sampai 37,5 derajat
celcius
· Pernapasan
12 sampai 20 kali permenit
-
Nilai laboratorium normal :
· Hemoglobin
11.7 sampai 15.5 g
· Limfosit
25 sampai 40 %
· Leukosit
5000 sampai 10.000/ul
|
1.
Kaji tanda-tanda vital
2.
Kaji adanya tanda-tanda infeksi
3.
Lakukan perawatan luka dengan
teknik antiseptik
4.
Inspeksi balutan abdominal terhadap
eksudat atau rembesan
5.
Pantau hasil laboratorium
6.
Kolaborasi pemberian antibiotik
|
ULFA
|
Tabel
1.5
XVI.
TINDAKAN KEPERAWATAN
Tanggal
|
Jam
|
No
Dx
|
Implementasi
|
Respon
|
Paraf
|
13/12/2012
|
08.00
08.10
08.30
08.30
08.30
09.00
09.30
09.45
10.00
10.00
10.20
|
1,2,3
1,2,3
1
1,2
1,3
1,2
1
2
2
2
2,3
|
1. Mengganti
linen klien
2. Mengukur
tanda-tanda vital
3. Mengkaji
nyeri secara komprehensif
4. Mengganti
balutan klien
5. Menginspeksi
balutan abdominal terhadap eksudat atau rembesan
6. Mengajarkan
tekhnik relaksasi non farmakologi (tarik nafas dalam)
7. Memberikan
obat asam mefenamat
500mg per oral
8. Menganjurkan
keluarga menemani klien
9. Memberikan
waktu untuk klien dan keluarga untuk bertanya ketika tidak tahu cara
bagaimana merawat luka
10. Memberikan
pendidikan kesehatan tentang cara perawatan luka post Op Seksio Sesarea
Ø Menjelaskan
Pengertian
Ø Menjelaskan
tujuan dari perawatan luka
Ø Menjelaskan
tanda-tanda infeksi
Ø Menjelaskan
peralatan yang dibutuhkan
Ø Menjelaskan
cara mengganti balutan
11. Menanyakan
kepada klien apakah sudah tahu bagaimana cara merawat luka sesar setelah
pendidikan kesehatan
|
Ds :
Do :
- Klien
merasa nyaman
Ds : -
Do :
- Tekanan
Darah : 110 per 70 milimeter air raksa
- Nadi
: 88 kali permenit
- Suhu
tubuh : 37 derajat celcius
- Pernafasan
: 24 kali permenit
Ds :
-
Klien mengatakan nyeri.
-
P :saat bergerak.
-
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
-
R: nyeri pada bekas operasi di
daerah perut
-
S: skala nyeri 3
-
T: 25 menit sekali
Do :
- Ekspresi
menyeringai
Ds :
- Klien
mengatakan masih nyeri
Do :
- Luka
kering
Ds : -
Do :
- Luka
kering
- Tidak
ada pus
Ds : -
Do :
- Klien
mampu melakukan tarik nafas dalam
Ds : -
Do :
- Obat
masuk, klien tidak alergi
Ds :-
Do :
- Keluarga
mengatakan “Ya”
Ds :
- Klien
bertanya tentang cara merawat luka yang benar
Do : -
Ds :
- Keluarga
mampu menjelaskan pengertian dari perawatan luka yaitu melakukan tindakan
keperawatan luka dengan mengganti balutan dan membersihkan luka pada luka
jahit.
- Mampu
menjelaskan alat-alat yang dibutuhkan untuk melakukan perawatan luka post op seksio
sesarea seperti gunting, kapas,
kassa steril, sarung tangan, plester, verband dan obat luka.
Do :
- Keluarga
dan klien antusias terhadap pendidikan kesehatan yang diberikan
Ds :
- Klien
mengatakan sudah tahu tentang cara merawat luka yaitu dengan cara cuci tangan,
memakai sarung tangan saat membuka balutan luka, membersihkan luka dengan
NaCl dan menutup luka kembali dengan kassa steril.
Do :
- Klien
kooperatif
- Klien
tidak bingung lagi.
|
ULFA
|
Tabel 1.6
XVII.
EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal
|
Jam
|
Dx
|
Catatan
perkembangan
|
Paraf
|
13/12/2012
|
14.00
|
1
|
S :Klien mengtakan masih nyeri
-
P :saat bergerak.
-
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
-
R: nyeri pada bekas operasi di
daerah perut
-
S: skala nyeri 3
-
T: 25 menit sekali
O :Ekspresi menyeringai
A
:Masalah nyeri belum teratasi
P
: Lanjutkan intervensi
1.
Ajarkan tekhnik relaksasi non
farmakologidistraksi dan relaksasi(tarik nafas dalam)
2.
Kolaborasi pemberian analgetik
|
ULFA
|
13/12/2012
|
14.00
|
2
|
S :Klien mengatakan sudah tahu tentang cara merawat luka
O
: Klien kooperatif,klien
tidak bingung lagi
A
:Masalah kurang pengetahuan teratasi
P
:Hentikan intervensi
|
ULFA
|
13/12/2012
|
14.00
|
3
|
S
:Klien mengatakan masih nyeri
O :TD : 110/70 mmHg, Nadi : 88x/m, S : 37°C, RR : 24x/m, luka kering, tidak ada pus
A
: Masalah resiko infeksi teratasi
P
: Pertahankan intervensi
1.
Kaji tanda-tanda vital
2.
Kaji adanya tanda-tanda infeksi
3.
Lakukan perawatan luka dengan tekhnik
antiseptic
|
ULFA
|
0 komentar:
Posting Komentar