Tinjauan Kasus

BAB III

TINJAUAN KASUS

A.    PENGKAJIAN DATA

1. Data Subyektif

a.       Biodata

Nama                                    : Ny.I                                 Tn. E

Umur                                    : 25 tahun                          30 th

Agama                                  : Islam                               Islam

Suku/ Bangsa                       : Jawa/ Indonesia              Jawa/ Indonesia

Pendidikan                           : SMP                                SMP

Pekerjaan                              : Ibu Rumah Tangga         Wiraswasta

Penghasilan                          : -                                       Rp.600.000,-/bln

Status marital                       : Menikah                          Menikah

Umur kawin                         : 24 tahun                          29 tahun

Lama/ berapa kali kawin      : 1 tahun/ 1 x                     1 tahun/ 1 x

Alamat                                 : Dsn Pondok,Ds Macanan,Kec.Jogorogo

Tanggal/ jam pendataan       : 10 Juni 2010 pukul 13.00 WIB

Tempat pendataan                : Poned Puskesmas Jogorogo

Keluhan Utama

Ibu mengatakan nyeri pada payudara dan belum bisa BAB.

b.      Riwayat Kesehatan

1)      Riwayat Kesehatan Lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti sesak nafas, jantung berdebar, batuk yang lama/ menahun, penyakit dengan gejala banyak makan, banyak minum dan sering kencing, penyakit tekanan darah tinggi, penyakit kuning dan penyakit dengan gejala mengeluarkan cairan dari kemaluan yang berbau dan membuat gatal.

2)      Riwayat Kesehatan Sekarang

Ibu mengatakan sekarang tidak sedang menderita penyakit seperti sesak nafas, jantung berdebar, batuk yang lama/ menahun, penyakit dengan gejala banyak makan, banyak minum dan sering kencing, penyakit tekanan darah tinggi, penyakit kuning dan penyakit dengan gejala mengeluarkan cairan dari kemaluan yang berbau dan membuat gatal. Ibu mengatakan pernah sakit batuk pilek dan sembuh setelah dibelikan obat ditoko.

3)      Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu mengatakan dari keluarga ibu atau suami tidak ada yang pernah menderita penyakit menurun seperti penyakit jantung, sesak nafas, dan kencing manis dan tidak ada yang menderita penyakit menular seperti batuk yang lama/ menahun dan penyakit kuning.

4)      Riwayat Kebidanan

-          Haid

Ibu mengatakan haid pertama kali pada usia 13 tahun, haid rutin setiap 28-30 hari, lamanya 5-7 hari. Pada hari pertama dan kedua ganti pembalut 3x sehari, hari ke 3 sampai selesai ganti pembalut 2x sehari. Pada hari pertama sampai ketiga darah keluar berwarna merah disertai sedikit gumpalan, pada hari keempat sampai selesai darah kaluar berwarna merah sedikit-sedikit kemudian menjadi kecoklatan. Ibu mengatakan mengeluh pada hari pertama haid, dan mengalami keputihan selama + 2 hari, berwarna putih jernih dan tidak berbau.

-          Riwayat kehamilan sekarang

Sejak hamil muda ibu tidak memiliki keluhan seperti mual atau muntah yang menghilang pada kehamilan 4 bulan, hanya beberapa kali ibu merasa pusing tetapi segera sembuh setelah istirahat. Selama hamil ibu rutin memeriksakan kehamilannya pada bidan, ibu periksa sebanyak 5 kali yaitu 1 kali pada kehamilan 4 bulan, 2 kali pada trimester II yaitu kehamilan 5 bulan dan kehamilan 6 bulan, 2 kali pada trimester III yaitu kehamilan 7 bulan dan kehamilan 9 bulan. Ibu mulai merasakan gerakan janin 4 bulan yang lalu. Pada saat periksa hamil ibu mendapat imunisasi TT 2 kali yaitu pada usia kehamilan 5 dan 6 bulan. Selain itu ibu juga mendapat vitamin antara lain vitamin B komplek, vitamin C, dan tablet Fe 90 tablet diminum semua, penyuluhan tentang perawatan payudara, pemenuhan kebutuhan nutrisi dan melaksanakannya secara rutin di rumah.

-          Riwayat Persalinan Sekarang

Ibu mengatakan sudah lega melahirkan anak pertama pada tanggal 06-06-2010, pukul 14.30 WIB, bayi laki-laki, lahir spontan dan langsung menangis. BB 3900 gram, PB 51 cm, tidak ada kelainan. Pukul 14.35 placenta lahir spontan, lengkap, perdarahan + 200 cc, pada perineum terdapat luka episotomi dan dijahit, setelah bayi lahir bayi dirawat bersama ibu.

-          Riwayat Nifas Sekarang

Ibu mengatakan terasa nyeri pada daerah luka jahitan dan belum bisa BAB. Ibu mengatakan masih mengeluarkan cairan kekuningan dari kemaluan, tidak terlalu banyak, ibu sudah menyusui bayinya, namun sejak tadi jarang disusukan karena putting susu lecet membuatnya tidak nyaman. Ibu ingin memberi ASI saja sampai usia 6 bulan dan melanjutkannya sampai usia 2 tahun sesuai anjuran bidan.

-          KB

Sebelumnya ibu tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi. Setelah kelahiran anak pertama ini ibu berencana untuk menggunakan alat kontrasepsi. Dan alat kontrasepsi yang ibu pilih adalah suntik karena dirasa paling mudah.

5)      Pola Kebiasaan Sehari-hari

-          Nutrisi

Selama hamil   :  Ibu makan 3x sehari, porsi sedang habis, komposisi nasi, sayur (wortel, bayam, kangkung dan ketela), lauk (tahu, tempe, telur, kadang ayam atau daging), kadang ditambah buah pisang, semangka, jeruk.

Selama nifas    :  Makan 3 kali sehari, porsi sedang, habis, komposisi nasi, sayur (wortel,bayam ), lauk (tempe, tahu,kadang ayam atau daging) dan buah pisang, minum air putih + 4 gelas.

-          Eliminasi

Selama hamil   :  Waktu hamil muda, kencing 5-6 x sehari, berkurang pada hamil 4 bulan, kemudian pada akhir kehamilan sering lagi 6-7 x sehari. BAB 1 kali sehari sampai usia kehamilan 8 bulan. Pada usia kehamilan 9 bulan BAB 2 – 3 x sehari tetapi sedikit-sedikit dan agak lembek.

Selama nifas    :  Ibu sudah kencing 3 jam setelah melahirkan dan belum BAB sampai nifas hari ke-5. Pada hari ini ibu sudah kencing sekitar 3 kali.

-          Aktifitas

Selama hamil   :  Kegiatan ibu selama hamil melakukan kegiatan rumah tangga sehari-hari seperti memasak, menyapu dan mencuci.

Selama nifas    :  Ibu sudah berjalan-jalan sekitar rumah.

Istirahat/ Tidur

Selama hamil   :  Tidur siang + 1 jam dan tidur malam mulai pukul 21.00 dan bangun pukul 04.30 WIB.

Selama nifas    :  Setelah melahirkan ibu tidur + 1 jam, pada malam hari ibu tidur sebentar-sebentar karena sering terbangun saat bayinya menangis.

-          Personal Hygiene

Selama hamil   :  Ibu mandi 2 x sehari, gosok gigi 2 x, keramas 3 x seminggu, ganti baju 2 x sehari , ganti CD 2-3 x sehari. Membersihkan payudara setiap hari mulai usia kehamilan 7 bulan. Cebok setiap kali mandi dan selesai kencing atau BAB.

Selama nifas    :  Ibu mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 x dan ganti pembalut 3 x dalam 1 hari. Setelah  BAK, cebok dari arah depan ke belakang.

-          Riwayat Ketergantungan

Selama hamil   :  Ibu dan suami tidak mempunyai ketergantungan merokok, minum-minuman keras, minum obat bebas, dan minum jamu-jamuan.

Selama nifas    :  Ibu tidak memiliki ketergantungan obat-obatan apapun, ibu hanya minum obat dan vitamin yang diberikan bidan.

6)      Latar Belakang Sosial Budaya

Ibu tidak berpantang pada jenis makanan tertentu (seperti telur,daging dan ikan) . Tidak ada kebiasaan tidak keluar rumah sebelum 40 hari, ibu tidak membuang ASI yang keluar pertama kali,ibu tidak biasa pijat perut.

7)      Keadaan Psikososial dan Spiritual

Kehadiran bayi ini sangat diharapkan. Ibu dan keluarga sangat gembira dengan kelahiran anak dan cucu mereka. Sebagai umat Islam, dalam sholatnya ibu dan keluarga senantiasa memohon kesehatan dan keselamatan bagi ibu dan bayinya.

8)      Kehidupan 

Selama 40 hari setelah persalinan ibu tidak akan melakuan hubungan dan berhubungan lagi setelah 40 hari.

2. Data Obyektif

a.       Keadaan Umum

Kesadaran :  Komposmentis

b.      Tanda-tanda vital

T    :  110/70 mmHg          N   :  88 x/menit

S    :  37,5 °C                     R   :  18 x/menit

c.       Pemeriksaan antropometri

TB :  155 cm

BB :  45 kg

d.      Pemeriksaan fisik

1)      Penampilan

Cara berjalan normal, bentuk tubuh normal.

2)      Rambut/kulit kepala   

Rambut berwarna hitam, penyebaran merata, tidak rontok,tidak mudah dicabut, dan kulit kepala bersih

3)      Muka  

Tidak oedem, terlihat bersih, tidak sembab,

Mata   

Tidak ada oedem kelopak mata, conjumgtiva palpabera merah muda, sclera putih.

4)      Hidung           

Bentuk simetris, tidakada kelainan fungsi, tidak ada secret.

5)      Mulut/Gigi

Mulut bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi, dan tidak ada epulis.

6)      Telinga           

Bentuk simetris, tidak ada kelainan fungsi, bersih tidak ada serumen.

7)      Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tyroid,tidak ada bendungan vena jugularis.

8)      Thorax/ payudara       

Pernapasan normal, pembesaran payudara simetris, hiper pigmentasi areola mammae, kelenjar montgomeri tampak jelas, papilla menonjol dan lentur,tampak lecet. ASI sudah keluar namun payudara teraba penuh karena sejak pagi jarang disusukan.

9)      Abdomen

TFU teraba di pertengahan antara symphisis, kontraksi uterus baik, uterus keras dan bundar, posisi uterus ditengah dan kandung kemih kosong.DDR :2/3,ada perabaan skibala pada palpasi abdomen kiri bawah..

10)  Genetalia        

Ada luka episotomi dengan kondisi luka jahitan episotomi baik, tidak ada tanda-tanda infeksi, lochea sanguinolenta, tidak oedema dan tidak ada varises.

11)  Anus

Tidak ada hemoroid, bersih

Ekstremitas atas          :           Simetris, tidak oedema.

Ekstremitas bawah   :  Tidak oedema, tidak varises, simetris, tidak ada kelainan fungsi.

e.       Terapi yang didapat tanggal 06-06-2010

-          Amoxicillin 500gr 3 x 1

-          Asam mefenamat 3 x 1

-          Vitamin A

-          Fe 40 1 x 1

-          Yodium

f.       Keadaan Bayi pada Hari Ke-5

KU bayi baik

§  Kesadaran : sadar/tenang

§  Warna kulit kemerahan

§  Gerak aktif

§  Menetek kuat, reflek menghisap dan menelan baik

§  Turgor baik

§  Tonus otot baik

§  Tali pusat bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi

§  BB lahir : 3900 gram

§  BB waktu pemeriksaan : 3800 gram