BAB III
TATA LAKSANA
PELAYANAN KEP
BERAT/GIZI BURUK
DI PUSKESMAS
A. PRINSIP DASAR PELAYANAN RUTIN KEP
BERAT/GIZI BURUK
Pelayanan rutin
yang dilakukan di puskesmas berupa 10 langkah penting yaitu:
1. Atasi/cegah hipoglikemia
2. Atasi/cegah hipotermia
3. Atasi/cegah dehidrasi
4. Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit
5. Obati/cegah infeksi
6.
Mulai pemberian makanan
7.
Fasilitasi tumbuh-kejar (catch up growth)
8.
Koreksi defisiensi nutrien mikro
9. Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan
emosi/mental
10. Siapkan dan
rencanakan tindak lanjut setelah sembuh.
Dalam proses
pelayanan KEP berat/Gizi buruk terdapat 3 fase yaitu fase stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi. Petugas kesehatan harus trampil memilih
langkah mana yang sesuai untuk setiap fase.
Tata laksana ini
digunakan pada pasien Kwashiorkor, Marasmus maupun Marasmik-Kwashiorkor.
Bagan dan jadwal pengobatan sebagai berikut:
No
|
FASE
|
STABILISASI
|
TRANSISI
|
REHABILITASI
|
|
Hari ke 1-2
|
Hari ke 2-7
|
Minggu ke-2
|
Minggu ke 3-7
|
||
 1 |
Hipoglikemia
|
||||
 2 |
Hipotermia
|
||||
 3 |
Dehidrasi
|
||||
  4 |
Elektrolit
|
||||
 5 |
Infeksi
|
||||
  6 |
MulaiPemberian
makanan
|
||||
  7 |
Tumbuh kejar
(Meningkatkan
Pemberian
Makanan)
|
||||
   8 |
Mikronutrien
|
Tanpa Fe dengan
Fe
|
|||
 9 |
Stimulasi
|
||||
 10 |
Tindak lanjut
|
||||
B. SEPULUH LANGKAH UTAMA PADA TATA LAKSANA KEP
BERAT/GIZI BURUK
1.
Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia (kadar gula
dalam darah rendah)
Hipoglikemia merupakan salah satu penyebab kematian
pada anak dengan KEP berat/Gizi buruk. Pada hipoglikemia, anak terlihat lemah,
suhu tubuh rendah. Jika anak sadar dan dapat menerima makanan usahakan
memberikan makanan saring/cair 2-3 jam sekali. Jika anak tidak dapat makan
(tetapi masih dapat minum) berikan air gula dengan sendok. Jika anak mengalami
gangguan kesadaran, berikan infus cairan glukosa dan segera rujuk ke RSU
kabupaten.
2.
Pengobatan dan pencegahan hipotermia (suhu tubuh
rendah)
Hipotermia ditandai
dengan suhu tubuh yang rendah dibawah 360 C. Pada keadaan ini anak
harus dihangatkan. Cara yang dapat
dilakukan adalah ibu atau orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu
ditutupi selimut (Metode Kanguru). Perlu dijaga agar anak tetap dapat bernafas.
Cara lain adalah
dengan membungkus anak dengan selimut tebal, dan meletakkan lampu didekatnya.
Lampu tersebut tidak boleh terlalu dekat apalagi sampai menyentuh anak. Selama
masa penghangatan ini dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur (bukan ketiak)
setiap setengah jam sekali. Jika suhu anak sudah normal dan stabil, tetap
dibungkus dengan selimut atau pakaian rangkap agar anak tidak jatuh kembali
pada keadaan hipothermia.
Tidak
dibenarkan
penghangatan anak dengan menggunakan
botol berisi
air panas
3.
Pengobatan dan Pencegahan kekurangan cairan
Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak penderita
KEP berat/Gizi buruk dengan dehidrasi adalah :
· Ada riwayat
diare sebelumnya
· Anak sangat
kehausan
· Mata cekung
· Nadi lemah
· Tangan dan
kaki teraba dingin
· Anak tidak
buang air kecil dalam waktu cukup lama.
Tindakan
yang dapat dilakukan adalah :
·
Jika anak masih
menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap setengah jam sekali tanpa berhenti.
Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan rehidrasi oral dengan memberi
minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan sendok. Cairan
rehidrasi oral khusus untuk KEP disebut ReSoMal (lampiran 4).
·
Jika tidak ada
ReSoMal untuk anak dengan KEP berat/Gizi buruk dapat menggunakan oralit yang
diencerkan 2 kali. Jika anak tidak dapat minum, lakukankan rehidrasi intravena
(infus) cairan Ringer Laktat/Glukosa 5 % dan NaCL dengan perbandingan 1:1.
|
4. Lakukan pemulihan gangguan keseimbangan elektrolit
Pada semua KEP
berat/Gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit diantaranya :
·
Kelebihan natrium
(Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.
·
Defisiensi kalium
(K) dan magnesium (Mg)
Ketidakseimbangan
elektrolit ini memicu terjadinya edema dan, untuk pemulihan keseimbangan
elektrolit diperlukan waktu paling sedikit 2 minggu.
|
Berikan
:
-
Makanan tanpa
diberi garam/rendah garam
-
Untuk rehidrasi,
berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2 X (dengan penambahan 1 liter
air) ditambah 4 gr KCL dan 50 gr gula
atau bila balita KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung
mineral ( Zn, Cuprum, Mangan, Magnesium, Kalium) dalam bentuk makanan
lumat/lunak
Contoh bahan
makanan sumber mineral
Sumber Zink : daging
sapi, hati, makanan laut, kacang tanah,
telur ayam
Sumber Cuprum :
daging, hati.
Sumber Mangan :
beras, kacang tanah, kedelai.
Sumber Magnesium : kacang-kacangan, bayam.
Sumber
Kalium : jus tomat, pisang, kacang2an, apel,
alpukat,
bayam, daging tanpa lemak.
5. Lakukan Pengobatan dan pencegahan infeksi
Pada KEP berat/Gizi
buruk, tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak, oleh
karena itu pada semua KEP berat/Gizi buruk secara rutin diberikan antibiotik
spektrum luas dengan dosis sebagai berikut :
UMUR
ATAU
BERAT
BADAN
|
KOTRIMOKSASOL
(Trimetoprim
+ Sulfametoksazol)
Ø Beri 2
kali sehari selama 5 hari
|
AMOKSISILIN
Ø Beri 3
kali sehari untuk 5 hari
|
||
Tablet
dewasa
80 mg trimeto
prim + 400 mg sulfametok
sazol
|
Tablet
Anak
20 mg trimeto
prim + 100 mg sulfametok
sazol
|
Sirup/5ml
40 mg trimeto
prim + 200 mg sulfametok
sazol
|
Sirup
125 mg
per 5 ml
|
|
2 sampai 4 bulan
(4 - < 6 kg)
|
¼
|
1
|
2,5 ml
|
2,5 ml
|
4 sampai 12 bulan
(6 - < 10 Kg)
|
½
|
2
|
5 ml
|
5 ml
|
12 bln s/d 5 thn
(10 - < 19 Kg)
|
1
|
3
|
7,5 ml
|
10 ml
|
Vaksinasi Campak bila anak belum diimunisasi dan umur sudah mencapai 9 bulan
Catatan :
- Mengingat pasien KEP berat/Gizi buruk umumnya juga menderita penyakit infeksi, maka lakukan pengobatan untuk mencegah agar infeksi tidak menjadi lebih parah. Bila tidak ada perbaikan atau terjadi komplikasi rujuk ke Rumah Sakit Umum.
- Diare biasanya menyertai KEP berat/Gizi buruk, akan tetapi akan berkurang dengan sendirinya pada pemberian makanan secara hati-hati. Berikan metronidasol 7,5 mg/Kgbb setiap 8 jam selama 7 hari. Bila diare berlanjut segera rujuk ke rumah sakit
|
6. Pemberian makanan balita KEP berat/Gizi buruk
Pemberian diet KEP berat/Gizi buruk dibagi dalam 3 fase,
yaitu :
Fase
Stabilisasi, Fase Transisi, Fase Rehabilitasi
Fase
Stabilisasi ( 1-2 hari)
Pada awal fase
stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena keadaan faali anak
sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang.
Pemberian makanan
harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa
sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisma basal saja.
Formula khusus
seperti Formula WHO 75/modifikasi/Modisco ½ yang dianjurkan dan jadwal
pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip
tersebut diatas dengan persyaratan diet sebagai berikut :
- Porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa
- Energi : 100 kkal/kg/hari
- Protein : 1-1.5 gr/kg bb/hari
- Cairan : 130 ml/kg bb/hari (jika ada edema berat 100 ml/Kg bb/hari)
- Bila anak mendapat ASI teruskan , dianjurkan memberi Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ dengan menggunakan cangkir/gelas, bila anak terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet
- Pemberian Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ atau pengganti dan jadwal pemberian makanan harus disusun sesuai dengan kebutuhan anak
Keterangan :
·
Pada anak dengan
selera makan baik dan tidak edema, maka tahapan pemberian formula bisa lebih
cepat dalam waktu 2-3 hari (setiap 2 jam)
·
Bila pasien tidak
dapat menghabiskan Formula WHO 75/pengganti/Modisco ½ dalam sehari, maka
berikan sisa formula tersebut melalui pipa nasogastrik ( dibutuhkan ketrampilan
petugas )
·
Pada fase ini
jangan beri makanan lebih dari 100
Kkal/Kg bb/hari
·
Pada hari 3 s/d 4
frekwensi pemberian formula diturunkan menjadi setiap jam dan pada hari ke 5
s/d 7 diturunkan lagi menjadi setiap 4 jam
·
Lanjutkan
pemberian makan sampai hari ke 7 (akhir minggu 1)
Pantau
dan catat :
- Jumlah yang diberikan dan sisanya
- Banyaknya muntah
- Frekwensi buang air besar dan konsistensi tinja
- Berat badan (harian)
- selama fase ini diare secara perlahan berkurang pada penderita dengan edema , mula-mula berat badannya akan berkurang kemudian berat badan naik
7. Perhatikan masa tumbuh kejar balita (catch- up growth)
Pada fase ini
meliputi 2 fase yaitu fase transisi dan fase rehabilitasi :
Fase Transisi (minggu ke 2)
·
Pemberian makanan
pada fase transisi diberikan secara berlahan-lahan untuk menghindari risiko
gagal jantung, yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah
banyak secara mendadak.
·
Ganti formula
khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0.9-1.0 g per 100 ml) dengan formula
khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2.9 gram per 100 ml) dalam jangka
waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan
kandungan energi dan protein yang sama.
·
Kemudian naikkan
dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada
saat tercapai jumlah 30 ml/kgbb/kali pemberian (200 ml/kgbb/hari).
Pemantauan pada fase transisi:
1. frekwensi
nafas
2. frekwensi
denyut nadi
Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 kali/menit
dan denyut nadi > 25 kali /menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturutan,
kurangi volume pemberian formula.
Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas.
3. Timbang
anak setiap pagi sebelum diberi makan
Setelah fase
transisi dilampaui, anak diberi:
-
Formula WHO
100/pengganti/Modisco 1 dengan jumlah tidak terbatas dan sering.
-
Energi : 150-220
Kkal/kg bb/hari
-
Protein 4-6
gram/kg bb/hari
-
Bila anak masih
mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula WHO 100/Pengganti/Modisco 1,
karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.
Setelah fase
rehabilitasi (minggu ke 3-7) anak diberi :
-
Formula WHO-F
135/pengganti/Modisco 1½ dengan jumlah tidak terbatas dan sering
-
Energi : 150-220
kkal/kgbb/hari
-
Protein 4-6
g/kgbb/hari
-
Bila anak masih
mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan makanan Formula ( lampiran 2 )
karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh-kejar.
-
Secara perlahan
diperkenalkan makanan keluarga
Pemantauan
fase rehabilitasi
Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan badan
:
-
Timbang anak
setiap pagi sebelum diberi makan.
-
Setiap minggu
kenaikan bb dihitung.
·
Baik bila
kenaikan bb ³ 50 g/Kg bb/minggu.
·
Kurang bila
kenaikan bb < 50 g/Kg bb/minggu, perlu re-evaluasi menyeluruh.
TAHAPAN
PEMBERIAN DIET
|
|
FASE
STABILISASI :
|
FORMULA
WHO 75 ATAU PENGGANTI
|
FASE
TRANSISI :
|
FORMULA
WHO 75 Ô FORMULA WHO 100 ATAU PENGGANTI
|
FASE
REHABILITASI :
|
FORMULA
WHO 135 (ATAU PENGGANTI)
¯
MAKANAN
KELUARGA
|
8. Lakukan penanggulangan kekurangan zat gizi
mikro
Semua pasien KEP
berat/Gizi buruk, mengalami kurang vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa terjadi, jangan
tergesa-gesa memberikan preparat besi (Fe). Tunggu sampai anak mau makan dan
berat badannya mulai naik (biasanya pada
minggu ke 2). Pemberian besi pada masa stabilisasi dapat memperburuk keadaan
infeksinya.
Berikan
setiap hari :
·
Tambahan
multivitamin lain
·
Bila berat badan
mulai naik berikan zat besi dalam bentuk tablet besi folat atau sirup besi
dengan dosis sebagai berikut :
Dosis Pemberian Tablet Besi Folat dan
Sirup Besi
UMUR
DAN
BERAT
BADAN
|
TABLET BESI/FOLAT
Sulfas ferosus 200 mg + 0,25 mg Asam Folat
Ø Berikan 3 kali sehari
|
SIRUP BESI
Sulfas ferosus 150 ml
Ø Berikan 3 kali sehari
|
6 sampai 12 bulan
(7 - < 10 Kg)
|
¼ tablet
|
2,5 ml (1/2 sendok teh)
|
12 bulan sampai 5 tahun
|
½ tablet
|
5 ml (1 sendok teh)
|
·
Bila anak diduga
menderita kecacingan berikan Pirantel Pamoat dengan dosis tunggal sebagai
berikut :
UMUR ATAU
BERAT BADAN
|
PIRANTEL
PAMOAT (125mg/tablet)
(DOSIS
TUNGGAL)
|
4 bulan sampai 9 bulan (6-<8 Kg)
|
½ tablet
|
9 bulan sampai 1 tahun (8-<10 Kg)
|
¾ tablet
|
1 tahun sampai 3 tahun (10-<14 Kg)
|
1 tablet
|
3 Tahun sampai 5 tahun (14-<19 Kg)
|
1 ½ tablet
|
·
Vitamin A oral
berikan 1 kali dengan dosis
Umur
|
Kapsul
Vitamin A
|
Kapsul
Vitamin A
|
200.000 IU
|
100.000 IU
|
|
6 bln sampai 12 bln
|
-
|
1 kapsul
|
12 bln sampai 5 Thn
|
1 kapsul
|
-
|
Dosis
tambahan disesuaikan dengan baku pedoman pemberian kapsul Vitamin A
9. Berikan stimulasi sensorik dan dukungan
emosional
Pada KEP berat/gizi
buruk terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya berikan
:
-
Kasih sayang
-
Ciptakan
lingkungan yang menyenangkan
-
Lakukan terapi
bermain terstruktur selama 15 – 30 menit/hari
-
Rencanakan
aktifitas fisik segera setelah sembuh
-
Tingkatkan
keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain dsb)
10.Persiapan
untuk tindak lanjut di rumah
Bila berat badan
anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat di rumah dan
dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas atau bidan di desa.
Pola pemberian makan yang baik dan stimulasi harus
tetap dilanjutkan dirumah setelah pasien dipulangkan dan ikuti pemberian
makanan seperti pada lampiran 5, dan aktifitas bermain.
Nasehatkan
kepada orang tua untuk :
- Melakukan kunjungan ulang setiap minggu, periksa secara teratur di Puskesmas
- Pelayanan di PPG (lihat bagian pelayanan PPG) untuk memperoleh PMT-Pemulihan selama 90 hari. Ikuti nasehat pemberian makanan (lihat lampiran 5) dan berat badan anak selalu ditimbang setiap bulan secara teratur di posyandu/puskesmas.
- pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat
- penerapan terapi bermain dengan kelompok bermain atau Posyandu
- Pemberian suntikan imunisasi sesuai jadwal
- Anjurkan pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi (200.000 SI atau 100.000 SI ) sesuai umur anak setiap Bulan Februari dan Agustus.
0 komentar:
Posting Komentar